bulletin

 

Imprimez ce bulletin et renvoyez le à :
ACTION MOTARDS 92. chez D.GUIGUES
39 rue des étudiants , 92400 Courbevoie
avec un chèque de 100 frs à l'ordre d' ACTION MOTARDS 92

Je veux adhérer à ACTION MOTARDS 92

NOM...............................                                               Prénom........................................
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Ville de naissance.........................................................................................................................
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E-mail.............................................................................................................................................
Profession……………………………………………………………………….....……………………….....................
Moto (marque, cylindrée)...........................................................................................................

COTISATION : 100 frs à l'ordre d' ACTION MOTARDS 92

(Facultatif) Je souhaite en plus soutenir l'action de l'association par un don de .................francs

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