PRINCIPES Généraux DU TRAITEMENT

TRAITEMENT SUBSTITUTIF: 

la correction de l’anomalie de l’hémostase  par l’injection intraveineuse du facteur manquant est le plus souvent nécessaire, pour arrêter le saignement . pour les accidents habituels , la dose à injecter  est de 20à 30 U/kg du facteur déficitaire , sous forme de concentrés de facteur VIII (hémophile A) ou IX (hémophile B ). du fait de la brièveté de la demi vie biologique de ces protéines, la correction de la  coagulation n’est que transitoire. en cas de syndrome hémorragique grave  ou d’intervention chirurgicale , des doses plus élevées sont nécessaires. et l’injection doit être renouvelée touts les 8 à 12 heures (hémophilie A)ou toutes les 12 à 24 heures (hémophilie B).

TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE : 

par injection systématique de facteur VIII toutes les 48heures ou facteur IX tout les 3 jours , il permet d’obtenir en permanence des traces de facteur VIII ou IX  circulant, ce qui transforme temporairement l’hémophilie sévère  en l’hémophilie modérée et limite ainsi le nombre des accidents hémorragique.

Tous les enfants hémophiles sévère n’ont pas besoin d’un traitement prophylactique, car le traitement substitutif précoce à domicile peut permette de limiter les séquelles, tout en étant mois contraignant et moins onéreux.

la prophylaxie systématique, dès la première hémarthrose, pourrait contribuer à limiter l’arthropathie et des programmes de prophylaxie systématique dès la petite enfance ont été mis en place depuis plus de 10ans dans quelques pays(31,34). en dehors de son coût , ce traitement, en théorie, idéal, se heurte encore aujourd’hui à de nombreux problème:

injection intraveineuse deux à trois fois par semaine, difficultés d’abord veineux  chez le très jeune enfant, incompréhension de l’enfant.

 TRAITEMENT LOCAL :

 le traitement substitutif est insuffisant s’il n’est pas associé à un geste local, trop souvent négligé (compression, immobilisation, traitement adjuvant...).

 TRAITEMENT DE LA DOULEUR :

 par l’éducation qu’il reçoit sur sa maladie , l’hémophile est                « condition »à penser que la survenue d’un douleur est le révélateur d’un accident hémorragique, et le premier traitement sera donc la substitution immédiate par médicament anti-hémophiliques. En cas d’hémarthrose ou d’hématome, la douleur liée à l’épanchement sanguin disparaît en règle rapidement après la substitution et l’immobilisation, mais au cours des épanchements de volume important, la douleur persiste et peut être intense. Il est important de l’évaluer pour décider d’une progression thérapeutique (utiliser les réglettes d’auto évaluation graduées à partir de l’âge de 5 ou 6ans), permettant d’adapter la prescription à l’intensité de la douleur(14)

-Douleur faible ou modérée: paracétamol  oral ou intraveineux, éventuellement associe à la codéine  ou au dextroproxyphène ( antalvic   , si l’enfant pèse plus de 20 kg ).

--douleur sévère ne cèdent pas après substitution : dépasse les possibilités de traitement à domicile et nécessite

une hospitalisation immédiate ; elle peut nécessiter la prescription d’un traitement morphinique adapté .

 REMARQUE:

toute douleur chez un hémophile doit être considérée comme pouvant révéler un accident hémorragique, et doit donc faire l’objet d’un traitement substitutif par des médicaments anti-hémophiliques avant de faire les examens  complémentaires.

ne pas oublier cependant que l’hémophile peut avoir une pathologie intercurrente.

PRINCIPAUX ACCIDENTS HèMORRAGIQUES ET LEUR TRAITEMENT:

 les accidents hémorragiques peuvent siéger en un point quelconque de l’organisme. II peut s’agir ’hémorragies

internes ou d’hémorragies  extériorisées.

ces accidents sont liés le plus souvent à un traumatisme, mais celui -ci n’est pas toujours retrouvé ; il peut y avoir un temps de latence de 24 à 72 heures entre le traumatisme et les signes cliniques . l’importance des signes n’est pas toujours en rapport avec l’importance du traumatisme.

Ils peuvent également être dus à un geste chirurgicale ou invasif (ponction I ombaire pose de cathètes , ponction

artérielle , ponction veineuse fémoral , fibroscopie ...) .la cause n’est cependant pas toujours retrouvée .

certains accidents hémorragiques mettent en jeu le pronostic vital, d’autres le pronostic fonctionnel en touchant

l’appareil locomoteur.

les ecchymoses sont particulières , souvent impressionnantes nombreuses, avec un noyau dur central. en règle générale , elles ne nécessitent pas de traitement . Elles pourraient évoquer à tort une situation de maltraitance chez

un jeune enfant  quand elles sent révélatrices de la maladie .

 ACCIDENTS HèMORRAGIQUES TOUCHANT L’APPAREIL LOCOMOTEUR.

 HéMARTHROSES:

 les hémarthrose sont des épanchements sanguins intra-articulaires; ce sont les accidents hémorragiques les plus fréquents chez l’enfant hémophile.

les premières hémarthroses apparaissent vers l’âge de 2 à 4 ans. Elles sont alors le plus souvent post- traumatiques. la symptomatologie est  soit modérée (boiterie , douleur , refus de marcher ), soit plus importante,

associant  articulation douloureuse , chaude , augmentée de volume , mouvements limités, voire impossible ,

impotence fonctionnelle , position antalgique  . les articulations le plus souvent atteintes sont par ordre   

de fréquence: les chevilles , les genoux  et les coudes , moins souvent les hanches , les épaules.

les récidives sont fréquents et peuvent survenir sans réel traumatisme du fait de la persistance de l’inflammation

synoviale et d’un remaniement articulaire lie à la résorption sanguine (36). cette situation va entraîner , à plus ou moins long terme , en fonction de l’importance des hémarthroses , de leur fréquence et de chaque individu , une arthropathie chronique . ces arthropathies évoluent pour leur propre compte , notamment en fonction de la répétition des  hémarthroses qu ‘elles sont susceptibles de provoquer .

Grands principes du traitement des hémarthroses .

ce sont les suivants :

- le traitement doit être le plus précoce possible afin d’essayer de limiter au maximum les séquelles ; il est donc important d’apprendre aux familles et à l’enfant à reconnaître et à traiter , dès les tout premiers signes cliniques évocateurs;

-  la première substitution , la plus précoce possible , a pour but d’arrêter le saignement (dose de 20 à 30 U/kg);

--une seule substitution , que l’on pourrait appeler de « consolidation »,est fonction de l’importance de l’ hémarthrose, de son siège, du fait qu’il s’agisse ou non d’une récidive et , dans ce cas, du temps qui la sépare de la précédente. Si à l’arrêt de ce traitement une nouvelle récidive survient,  il sera alors mis en place un traitement prophylactique plus long,, 3 mois, 6mois au plus :injection toutes les 48 heures (hémophilie A) ou toutes les 72 heures (hémophilie B) pour maintenir un taux résiduel minimal de facteur déficitaire de 1à 2 % ;                             -L’immobilisation sera plus ou moins importantes et plus ou moins longue en fonction de l’importance de l’ hémarthrose.                                                                                                                                                                      

 PONCTION ARTICULAIRE :

  Elle est rarement nécessaire du fait du traitement substitutif précoce et ne reste indiquée qu’en cas d’hémarthrose très volumineuse ou tés douloureuse, ou de suspicion d’infection. Elle est réalisée au bloc opératoire, associé à un lavage, et suivi d’une compression locale indispensable, puis d’une immobilisation  stricte en attelle d’au moins 48 heures et d’une substitution de plusieurs jours, relayée par un traitement de consolidation.

l’hémarthrose de hanche est plus rare mais grave par ses conséquences possibles; une seule hémarthrose peut entraîner , si elle n’est pas traitée précocement, une ostéosclérose de la tête fémorale .

les premiers signes sont modères ; douleur inguinale profonde , bout rie , limitation de la rotation interne.  

puis les signes se complètent : impotence fonctionnelle , rotation interne impossible , mobilisation douloureuse

position antalgique en flessum et rotation externe .

le traitement ne se conçoit qu ‘en milieu hospitalier , associant substitution intensive , corticothérapie intraveineuse courte et immobilisation au lit au moins 1 semaine , avec ou sans traction selon les équipes. une

ponction elle sera alors réalisée au bloc opératoire .

 Hématomes musculaires :

 Ils peuvent toucher n’importe quel muscle . leur particularité est de fuser le long des gaines e des aponévroses . Ils peuvent  être dangereux par leur volume ou leur localisation .

certains mettent en jeu le pronostic vital par asphyxie ou collapsus hémorragique . d’autres mettent en jeu le pronostic fonctionnel par compression vasculo-nerveuse ou rétraction tendineuse . de plus , certains hématomes

au lieu de résorber progressivement , se collectent pour former une <<poche résiduelle >> risquant de se rompre et de saigner à nouveau . Il est parfois nécessaire , en cas de persistance , d’avoir recours à un traitement chirurgical .cependant , un traitement  substitutif  prolongé permet  le plus souvent d’éviter l’intervention.

des <<pseudotumeurs >> peuvent également grève l’évolution des hématomes au contact de I’os (suivi radiologique indispensable à distance ) .

l’hématome du psoas est un accident grave par les conséquences immédiates ou à terme ( paralysie crurale , récidive, séquelles fonctionnelles ) . Douleur inguinale, gêne à la marche sont rapidement suivie en l’absence de traitement par une importance fonctionnelle, une attitude en positif; la jambe ne peut être soulevée activement du plan du lit, la rotation interne de la hanche reste conservée (diagnostic différentiel avec l’hémarthrose de la hanche).

Lorsqu’il siège à droite, il peut simuler une appendicite, d’autant qu’il peut exister une hyper leucocytose à polynucléaires neutrophiles.

Le traitement associe une substitution intensive et répétée, une corticothérapie intraveineuse et une immobilisation stricte au lit plus au moins longue en fonction de l’importance des signes cliniques (1 semaine le plus souvent).

Place de l’immobilisation dans les accidents articulaire et musculaires : 

La mise au repos de l’articulation ou du muscle diminue les phénomènes inflammatoires et permet d’éviter une récidive précoce et l’installation de rétractions capsuloligamentaires ou tendineuses. en fonction du lieu de l’accident hémorragique, il sera confectionné des attelles postérieures en résine ou en plâtre, ou une immobilisation par un bandage ou une planchette, ou même des draps en travers du bassin et d’une jambe . l’immobilisation doit respecter la position antalgique. Elle est indispensable chez les hémophiles avec ACC. Elle n’est parfois pas nécessaire si le traitement substitutif a été suffisamment précoce.

 PLACE DES ANTI- INFLAMMATOIRE:

 le traitement substitutif précoce a permis de limiter considérablement les indications de la corticothérapie autrefois largement utilisée chez l’hémophile.

Elle ne reste aujourd’hui indiquée, de préférence par voie intraveineuse au début , que de façon épisodique pour certains accidents hémorragiques graves, essentiellement musculaire.

De brève cures d’anti- inflammatoires non stéroïdiens(AINS) peuvent se discuter pour certains adolescents très gênes par des douleurs d’arthropathie chronique.

  KINéSITHéRAPIE

 Elle est indispensable, tant au moments hémorragique et de leur suivi qu’à distance. Elle a un rôle de prévention en dépistant et en corrigeant les trouble après les accidents hémorragique , ce qui implique un suivi régulier.

La rééducation avec des poids et les techniques de poulie-thérapie qui augmentent les tentions au niveau des articulation risque de provoquer les accidents hémorragiques et sont donc à proscrire .

certaines techniques peuvent diminuer  la douleur, le drainage peut favoriser la résorption, un travail passif  au début puis plus actif permet de limiter la fonte musculaire liée à certaines immobilisations. un travail proprioceptif

est utile tors de la remise en charge, puis un travail de récupération des forces et volumes musculaires est entrepris en cas de nécessité .La surveillance et la correction de l’équilibre et de la bonne répartition du point du corps et des troubles éventuels de la statique apparus secondairement sont indispensables . le travail de kinésithérapie est un travail global et fonctionnel. un travail trop « analytique »                renforcerait  chez l’enfant la protection inconsciente de l’articulation atteinte et favoriserait ainsi un déséquilibre avec un report non souhaitable du poids du corps du côté opposé.

La kinésithérapie permet d’entretenir l’état fonctionnel articulaire et musculaire des enfant et adolescents ayant des séquelles de leur accidents hémorragiques . Certaines techniques , telles que l’électrostimulation, peuvent diminuer les douleurs d’arthropathie , permettant ensuite de faire travailler les muscles péri articulaires.   

PLACE DE PSYCHOMOTRICE:

 la surprotection parentale bien compréhensible, les accidents hémorragiques apparaissant dès le plus jeunes âge associés à la douleur, la peur , aux immobilisation...sont autant de raisons pour expliquer certaines inhibitions psychomotrices chez les enfants hémophiles, ainsi que des troubles de la représentation de leur « schéma corporel  » illustrés par certains dans leurs dessins . Fort de ces notions, il est important qu’un psychomotricien puisse aider l’enfant et réassurer les parents dans leurs rôle le plus rapidement possible afin qu’ils puissent laisser leur enfant faire ses acquisitions sans excès de protection.

L’enfant peut avoir besoin , à certaines périodes de sa vie, d’une approche différente et complémentaire de la rééducation afin de réinvestir son corps et de reprendre confiances.

 Chirurgie orthopédique :

Elle a pour but de prévenir la détérioration articulaire en limitant les récidives hémorragiques ou en supprimant une synoviale pathologique responsable d’épanchements liquidiens chroniques. Les synovectomies arthroscopies (genou) ou chirurgicales (cheville, coude) représentent la quasi -totalité des interventions orthopédiques réalisées chez l’enfant ou l’adolescent hémophiles . Les résultats sont en moyenne très satisfaisant :elles ne diminuent en rien la mobilité articulaire, elles permettent de limiter ou d’arrêter les hémarthroses récidivantes et d’éviter les dégradations  articulaires antérieurement  observées et  qui faisaient de l’hémophiles adultes un handicapé locomoteur. Les indications varient largement selon les équipes.

 Séquelles articulaires et musculaires :

 Les limitations articulaires, les attitudes vicieuses irréductible (flessum, équin) , l’amyotrophie, les rétractions tendineuses et les paralysies par compression nerveuse sont les principales séquelles des accidents  hémorragiques  . ces séquelles sont maintenant surtout observées chez l’hémophile avec ACC chez l’adolescent qui n’a pas pu bénéficier d’un traitement substitutif bien adapté dès l’enfance . les premier

signes de dégradation  articulaire apparaissent à des âges variables . Il n’existe pas toujours de parallélisme

entre l’importance  des modifications radiologiques et la gêne fonctionnelle . de même , les  radiographies

peuvent être encore normales ou subnormales, alors que leur dégâts cartilagineux visualisés par arthroscopie ou en imagerie par résonance magnétique sont déjà importants un traitement adapté et un suivi régulier permettent de limiter les séquelles articulaires et musculaires , sans les éviter totalement .

HÉMORRAGIES EXTéRIORISéeS :

HEMORRAGIE BUCCALE:

elles sont fréquentes , en particulier chez le jeune enfant (morsure ou plaie de la langue ou des lèvre ) , et lors d’extractions dentaires effectuées sans précautions. l’hémorragie peut être importante ou répétée sur plusieurs jours, pouvant entraîner une anémie parfois sévère en l’absence de traitement. une substitution unique est plus souvent suffisante , mais elle doit être associée à un geste locale indispensable : nettoyage et retrait  d’un caillot souvent de mauvaise qualité , compression manuelle prolongée jusqu’à l’arrêt du saignement,, antifibrinolytiques (acide tranexamique: Exacyl ,à la dose de 20 mg /kg / j  pendant 1semaine ) pour stabilises le caillot formé qui est particulièrement fragile dans la cavité buccale, alimentation semi-liquide et froide                     pendant 1semaine) pour stabiliser  le caillot formé qui est particulièrement fragile dans la cavité buccale, alimentation semi-liquide et froide pendant quelques jours .

hémorragies digestives :

Elles sont rares il peut s’agir de saignement occultes découverts devant une microcytose et une hyposécrétion  , d’un méléna dont la valeur d’alarme est souvent  méconnue par l’enfant , d’une hématémèse . le traitement substitutif intensif doit être immédiat , précédant l’endoscopie . la taille de la lésion hémorragique est parfois minime , même en cas de saignement important ce qui peut expliquer la normalité du bilan endoscopique (fibroscopie oeso-gastro-duodénale et coloscopie après substitution ). le traitement associe à une substitution intensive des premiers jours les antifibrinolytiques (acide tranexamique: Exacyl , à la dose de 20mg /kg /j ) indispensables pour les accidents hémorragiques touchant le tube digestif ; ils  empêchent la  redis solution rapide du caillot formé à ce niveau, particulièrement fragile . le traitement

fragile.  le traitement étiologique éventuel ne doit pas être oublié.

Épistaxis :

Elles sont fréquentes , parfois favorisées par une rhinopharyngite. Elles ne justifient qu’exceptionnellement une substitution. Le geste local est primordial et suffit le plus souvent (nettoyage de la narine pour évacuer les  caillots de mauvaise qualité et compression, la tête penchée en an avant). En cas d’échec, la mise en place d’un mèche résorbable est nécessaire, mais il faut s’assurer, par des examens répétés de la paroi postérieure du pharynx, qu’il ne persiste pas un saignement postérieure , parfois responsable d’anémie sévère. L’application de pommade H. E. C. sur la muqueuse nasale peut être d’une aide précieuse.

Hématuries :

Elles s’observent le plus souvent à partir de l’adolescence. Elles sont volontiers spontanées , mais peuvent survenir après un traumatisme lombaire. Le motif de consultation est en général une hématurie macroscopique isolée.

La prescription d’emblée d ’un traitement substitutif est déconseillée car elle peut être responsable d’exclusion persistante des voies rénales excrétrices par caillot dans l’uretère, entraînant des coliques néphrétique. L’utilisation des antifibrinolytiques est contre- indiquée pour  la même raison. Le traitement immédiat associe la prise de boissons abondantes aux antalgiques en cas de douleur. Un examen cytobactériologique des urines est souhaitable. L’échographie rénale se justitutif, à la recherche d’un hématome intra rénal qui nécessiterait un traitement substitutif intensif. En cas d’hématome intra rénal, d’hématurie persistante ou d’anémie, une substitution éventuellement répétée se justifie. Un bilan fonctionnel rénal et une étude morphologique soigneuse des voies urinaires sont nécessaires en cas d’hématurie persistante ou récidivante.

Hémorragie du système nerveux central

Hémorragie intracrâniennes

Elles sont rares mais entraînent un risque vital ou séquelles neurologiques. Ces hémorragies intracrâniennes restent une des grandes causes de décès chez le jeune hémophile. Elles peuvent apparaître après un traumatisme banal ou passé inaperçu. Ainsi se justifie la substitution systématique devant tout passé inaperçu,

Ainsi se justifie la substitution systématique devant tout traumatisme crânien, même mineur, ou en cas de céphalées violentes d’apparition brutale. En cas de traumatisme important, le traitement substitutif doit être massif et répété pendant 48 heures sous surveillance clinique et tomodensitométrique. En cas de lésions hémorragiques confirmées, le traitement substitutif sera poursuivi en fonction de l’évolution clinique et de l’imagerie.

Un problème très particulier est celui de la période néonatale(24).Les hémorragies intracrâniennes sont rares à cet âge. Il existe un certain nombre de facteurs favorisants : prématurité, souffrance foutale aiguë , accouchement par forceps ou ventouse . Elles peuvent être le mode de révélation    d’une hémophilie sporadique ; elles sont parfois précédées d’un céphallématome ou d’une bosse sérosanguines, mais peuvent aussi apparaître sans autre signe hémorragique.

Dans les cas ou une ponction lombaire est jugée nécessaire, elle est faite après un traitement substitutif répété 8 à 12 heures plus tard.

Hémorragies intra rachidiennes:

Elles sont exceptionnelles et le plus souvent  secondaires à un traumatisme.

Elles doivent être évoquées sur la notion de traumatisme associé à des dysesthésies des membres ou à des troubles moteurs. Un traitement substitutif massif est mis en route sur la seule suspicion clinique , précédant obligatoirement les examens d’imagerie (tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique...).

Conduites d’urgence:

-Tout traumatisme important  (chute de vélo, accident de la voie publique, chute de la table à langer, accident de voiture )doit entraîner une substitution rapide, même si aucun signe clinique n’est présent, car l’hémorragie peut se déclarer secondairement.

- Devant toute douleur brutale, toute impotence fonctionnelle, tout saignement extériorisé abondant (sauf hématurie ) : substitution systématique immédiates par médicaments anti-hémophiliques avant tout examen complémentaire.

-Des douleurs rachidiennes, un torticolis , des céphalées intenses, que ces symptômes ou ces signes soient associés ou non à la notion traumatisme, doivent faire discuter une hémorragie du système nerveux centra.

interventions chirurgicales :

Deux situation sont schématiquement à envisager:

-en cas d’urgence (accident de la voie publique, appendicite aiguë...), l’indication opératoire doit être posée en prenant en compte l’hémophile. Un traitement  substitutif , à la dose 60U/Kg de facteur VIII ou IX, injectée en 10minutes remonte, en l’absence d’ACC, le taux du facteur déficitaire, permettant une intervention  sans  risque . Le TCA est contrôlé 30minutes après la fin de la substitution . Les injections sont répétées en fonction des contrôles biologiques . un taux résiduel de facteur VIII ( c’est -à -dire sur un prélèvement réalisé juste la substitution suivante ) d’au moins 50 % , ou de facteur IX d’au moins 40 % , est souhaitable dans les premiers jours . Il est nécessaire de maintenir la substitution jusqu’à cicatrisation complète et de ne pas méconnaître  le risque hémorragique à la chute  d’escarre;

-les interventions <<programmées >>sont le plus souvent des interventions orthopédiques, et doivent avoir lieu spécialisé. 

 Problème de contaminations virales :

Le traitement substitutif par les concentrés plasmatiques préparés à partire de plusieurs dizaines de milliers de donneurs  comporte un risque de contamination virale élevé.  Au  premier rang  des virus  incriminées ,

l’infection par le VIH a touché 50  des hémophiles français entre 1979 et 1985, et le VIH a été la première cause de décès chez les hémophiles contaminés. Un grand nombre d’hémophiles ont été contaminés par le virus de l’hépatite  B et de l’hépatite C .

Trois progrès décisifs ont contribué à faire reculer ce risque de contamination virale:

- la vaccination systématique contre l’hépatite B des sujets hémophiles non encore contaminés par le virus B .

- l’utilisation de procédés d’atténuation virale pour tous les concentrés VIII ou IX utilisés depuis octobre 1985, qui met à l’abri du risque de contamination virale par le VIH ; l’amélioration ultérieure de ces procédés(techniques de chauffage, procédé chimique par solvant -détergent) les a également rendus efficaces dans la protection de la contamination par le virus de l’hépatite C ;

-l’apparition des facteurs recombinants a constitué un réel progrès dans la réduction des risques viraux.

Les infection virales post - transfusionnelles  ont peu d’expressions clinique lors de la contamination et  évoluent  souvent  silencieusement. Une surveillance biologique régulière est donc nécessaire pour les détecter et surveiller leurs conséquences. Les hépatites B et C nécessitent une surveillance à long terme: rappelons notamment  le risque élevé de cirrhose, aggravé par la consommation d’alcool la contamination par le parvovirus  le virus de l’hépatite A , à partir de  dérivés plasmatique ayant subi un procédé d’atténuation virale, révèle la limite de ces procédés et justifie le maintien de la surveillance.

PROBLEMES  PARTICULIERS: HEMOPHILE  AVEC ANTICOEGULANT CIRCULANT:

·       Quinze à 35% des hémophiles développent un ACC dirigé contre le facteur VIII ou IX (4,.5.32.39).Ce sont des allo anticorps qui apparaissent à la suite d’une stimulation par le facteur déficitaire  apporté  par le traitement substitutif, et le neutralisent. Dans la rés grande majorité des cas ces ACC apparaissent chez   les hémophiles sévères .ILS  surviennent le plus souvent tôt, avant le50e  jour  de substitution. Ces ACC, lorsque le sujet est « fort répondeur » , c’est-à-dire lorsque son titre et son évolution ne permettent pas de continuer le traitement pas le facteur déficitaire , augmente beaucoup la sévérité de la maladie qui deviens plus grave, plus invalidante , plus dangereuse.

·       La vigilance au niveau des accidents hémorragiques doit être renforcée chez l’hémophile avec ACC chez un hémophile doit entraîner rapidement un contacte avec une équipe spécialisée afin d ’adapter au mieux le traitement (tableau I).Le traitement de ces accidents fait appel à des médicament spécifiques pour les patients, et dont l’efficacité est moindre que celle du facteur VIII chez l’hémophile sans ACC.

L’utilisation de concentrés prothrombiniques activés  constituait  un traitement classique, la dose à injecter étant de 60à80 U/Kg.

Leur courte durée d’efficacité(4 à 6 heures)  nécessite parfois le renouvellement de l’injection toutes les 6 à8 heures. Les anti- fibrinolytiques ne doivent pas être  utilisés chez les hémophiles recevant ces concentrés activés , en raison du risque de thrombose ou de syndrome de coagulation intra-vasculaire disséminés.

Actuellement, le traitement de choix est le facteur VII activé recombinant. En raison de sa demi-vie particulièrement brève , deux injections espacées de 2à 4 heures doivent être faites , à la dose de 90 à120ug/kg chacune. Son efficacité améliorée par l’association aux anti-fibrinolytiques qui lui seront systématiquement associés.

Dans certains cas , peut se discuter, avec une équipe spécialisée, une tentative  d’induction de tolérance immune.

Le but recherché est de faire disparaître l’ACC par l’administration régulière , pendant plusieurs mois , du facteur déficitaire . Toute une partie de ce programme peut se dérouler en traitement à domicile, avec une surveillance hospitalière rapprochée, clinique (consultation hebdomadaire, tout au moins au début)et biologique (étude de durée de vie , titrage d’ACC). En cas  de réussite , même partielle , d’induction d’une tolérance immune, les accidents hémorragique peuvent  être traités avec  les médicaments anti-hémophiliques habituels avec une dose et une fréquence adaptées aux résultats biologiques (durée de vie, taux de récupération). En cas d’échec, le traitement des accidents hémorragiques doit se faire à l’hôpital, avec le recours aux médicaments spécifiques (tableau I)

HEMOPHILE MODEREE:

Les hémarthroses sont rares, et alors le plus souvent liées à un traumatisme évident. Lesaccidents hémorragiques  

doivent être traités , mais les hémophiles modérés ne sont pas les candidats habituels au traitement à domicile qui reste pratiquement réservé aux formes sévères de la maladie . En effet , la rareté des accidents chez les hémophiles modérés ou mineurs et le caractère beaucoup plus occasionnel des accidents hémorragiques ne favorisent pas le développement des « réflexes » diagnostique et thérapeutiques.

chez les hémophiles a modérés dont le taux de facteur VIII est supérieur à 5% , il est parfois possible d’éviter l’injection de concentrés de facteur VIII par l’utilisation de 1- désamino -8-D-arginine vasopressine (DDAVP)

(minirin) par voie intraveineuse, a la dose de 0,30ug/kg. Ce traitement entraîne l’augmentation du taux de facteur VIII circulant par la sortie des réserves situées dans les cellules endothéliales. cette augmentation, qui peut atteindre trois à cinq fois le taux de base, est variable d’un hémophile à l’autre, et limitée (épuisement de l’effet en 24 à 36 heures).cette variabilité de la réponse justifie une étude préalable pour chacun de ces patients.

Organisation de la prise en charge et suivi :

La prise en charge de l’hémophilie fait intervenir un certain nombre de médecins et de professionnels paramédicaux. Une collaboration étroite entre les professionnels , l’hémophile et sa famille doit permettre d’adapter au mieux le traitement . Le médecin traitant et la famille font partie du premier maillon de la chaîne dans le traitement  des accidents hémorragiques usuels, avec l’aide téléphonique du centre spécialisé. Un bilan pluridisciplinaire , deux à trois fois par an , en milieu spécialisé est indispensable pour apprécier l’évolution de la maladie et l’adaptation du traitement (nombre d’accidents traitement réalisé, état des veines , scolarité , bilan clinique et kinésithérapeute). A cette occasion , des contacts sont pris avec les différents professionnels intervenant dans  les soins à l’hémophile prés de son domicile.

 Traitement à domicile :

l’apprentissage du traitement à domicile est une ,période importante pour l’hémophile et ses parents. Il va leur permettre de prendre progressivement en charge la maladie et son traitement et d’acquérir une

 plus grande autonomie. l’information individuelle doit être complétée par une information plus générale en petits groupes . Elle s’ordonne autour de trois notions d’importance égale , qui sont la connaissance de la maladie

proprement dite , sa maîtrise technique et son aspect émotionnel . ces groupes offrent aux familles et aux hémophiles la possibilité de partager leurs expériences (différents accidents hémorragiques, scolarité, vie quotidienne) . Une approche globale de l’hémophile est faite par une équipe pluridisciplinaire  composée de travailleurs sociaux ( éducateurs, psychologues, assistantes sociales ) , d’infirmiers, de kinésithérapeutes, de médecins hématologistes et pédiatres, et ponctuellement de spécialistes ( stomatologistes, psychomotriciens, pédopsychiatres) ou d’autres professionnels de l’enfance (enseignants notamment). ces réunions s’adressent aux

parents de jeunes hémophiles , aux enfants et aux adolescents, en prenant soin de faire des groupes distincts car l’approche de la maladie en est différente. L’expérience nous a montré qu’une formation sur la durée d’une année scolaire avec des séances espacées de plusieurs semaines enrichissait les échanges entre les participants et les intervenants (11) . chacun peut ainsi faire part de ses expériences, revenir sur question mal comprise ou mal intégrée. cependant, pour diverses raisons, ce type de formation au traitement n’ est pas toujours possible à organiser de cette façon.

Certaines équipes proposent donc des stages de traitement à domicile sous forme de week-end ou de semaine.

Quelle que soit la modalité choisie , la formation spécifique à l’auto traitement n’est que l’un des éléments de l’éducation de l’hémophile et de sa famille. Cette éducation doit être intégrée à tous les moments ou une relation s’instaure entre l’enfant et l’équipe médicale : traitements des accidents hémorragique , bilans , consultation, hospitalisation.

Le traitement à domicile est maintenant pratiqué par l’hémophile ou sa famille dans 70% des cas . Il a permis de développer un traitement encore plus précoce . Ces familles ont en permanence la possibilité de joindre par téléphone un médecin compétent afin de les aider en cas de difficultés diagnostique  ou pour adapter les prescriptions thérapeutique.

Dans certains cas, ce traitement peut être réalisé à domicile par un médecin ou une infirmière.

Remarque:

Un point capital: la formation. Apprendre à reconnaître et à traiter les accidents hémorragiques et non pas seulement apprendre à faire les injections intraveineuses.

 vie familiale et sociale:

Le développement du traitement à domicile a permis de maintenir en milieu familial la plupart des hémophile.

Les internats médico- scolaires, itinéraires quasi obligatoires des hémophiles dans le passé , ne sont plus indiqués que dans des cas très particulières ( soins ou rééducation intensif, présence d’un ACC rendant le traitement difficile, prise en charge familiale difficile, problème scolaire majeur). L’enfant hémophile peut en effet être scolarisé normalement avec un absentéisme à peine plus élevé qu’un autre enfant .

L’école est souhaitable dés la maternelle, afin que l’hémophile soit au plus tôt en contact avec d’autres enfants.

Les problème psychologique sont fréquents et peuvent être aggravés par l’angoisse ou la surprotection des parents .L’acceptation de l’hémophilie par la famille et le traitement à domicile sont nécessaires pour permettre à l’hémophile de s’épanouir au mieux dans son milieu familial et social .

Quelques problème quotidiens :

Lejeune hémophile est avant tout un enfant ou un adolescent ; il est indispensable qu’un pédiatre ou un médecin  généraliste de proximité prenne en charge la médecine préventive et les affections courantes de l’enfance.

tenu au courant du traitement et des résultats des bilans, il pourra au mieux aider la famille, en particulier lors du début du traitement à domicile.

Devant tout incident évocateur d’un accident hémorragique, un traitement substitutif est indispensable, mais il ne saurait dispenser d’un examen clinique soigneux à la recherche des signe d’une maladie intercurrente.

Remarque:

Un élément clé du suivi: le carnet d’hémophile; y sont consignés:

 - le type de l’hémophile et le taux du facteur déficitaire ;

-les résultats des recherches régulières d’ACC;

-les coordonnées du centre de traitement ;

-les accidents hémorragique avec leur évolution et leur traitement;

les traitement effectués: jour, heure, nature du produit injecté , numéro des lots pour chaque substitution.

 Scolarité, vacance, sport :

Un des rôle du médecin sera de faciliter l’intégration scolaire en collectivité (crèche, école) face aux craintes instinctives liées à une image terrifiante de la maladie qui ne correspond pas à la réalité. L’éducation physique n’est pas interdire. Les activités physiques et sportives sont un facteur d’équilibre, développent  la coordination motrice , et permettent le maintien d’une bonne musculature indispensable à l’hémophile. La pratique d’un sport doit se faire avec l’autorisation du médecin référent, en précisant la nature et les limites de ces activités. En particulier , toute articulation atteinte et fragilisée par les hémarthroses doit être économisée. Il convient d’éviter les sports collectifs dits « de contact    » (football, rugby ou de combat (judo), le saut en hauteur et en longueur. Un certificat d’inaptitude partielle peut être rédigé par le médecin spécialiste et soumis au médecin scolaire. La piscine est recommandée. La compétition sportive est  interdites.

L’équitation , l’escalade, le ski sont déconseillés.Les vacances , les départs en « classe verte » , nécessitent une  organisation méticuleuse pour pouvoir éventuellement faire une injection de médicaments anti-hémophiliques en cas de nécessité.

A bords veineux :

Certaines précautions sont à prendre chez les hémophiles, même modérés.

Une compression manuelle des points de ponction veineuses, pendant 10 minutes, suivie d’un pansement semi-compressif à garder 24 heures sont nécessaires, même en cas d’échec de la ponction, en raison du risque d’hématome retardé. Les ponctions au niveau de la face antérieure du poignet et du tiers inférieur de la face antérieure de l’avant- bras sont à éviter en raison du risque d’hématome compressif grave à ce niveau (syndrome de volkmann).Les prélèvements jugulaires ou artériels sont contre - indiqués. Il est important que ces notions apparaissent clairement sur toutes les prescriptions.

Vaccinations et médicaments :

Les injections sont faites par vois sous-cutanée stricte , au niveau de la face externe du bras; après une compression manuelle de 5 minute , un pansement semi-compressif par bandage est mis en place pour 24 heure. Le seul antipyrétique à utiliser est le paracétamol . Les AINS sont classiquement contre-indiqués   chez l’hémophile et en cas de nécessité de traitement anti-inflammation, il faut préférer l’utilisation des corticoïdes.

Plaies superficielles :

Les plaies cutanées doivent être suturées de façon plus systématique que chez un nom -hémophile afin d’éviter une reprise hémorragique secondaire qui peut  compliquer les suites ( hématome locale , retard à la cicatrisation, risque infectieux).Une substitution unique est souhaitable avant ou dans les heures qui suivent la suture. Un traitement substitutif plus prolongé peut être nécessaire en cas de plaie avec délabrement cutané important.

Stomatologie :

La chute des dents de lait n’entraîne en général pas de saignement important:

Une compression locale et un traitement anti-fibrinolytique en cas d’hémorragie suffisent le plus souvent.

Pour les dents définitives, en cas d’extraction dentaire «facile » (dent mobile), une extraction douce, après anesthésie locale intra ligamentaire (anesthésique et vasoconstricteurs), associée à une hémostase locale par application de colle biologique ou de résine déposés dans l’alvéole, peut éviter , dans certains cas , la substitution.

Les extraction plus traumatisantes nécessitent un traitement substitutif avant l’extraction , éventuellement répété 24 heurs plus tard . Un traitement anti-fibrinolytique est systématiquement associe pendant 10 jours L’extraction de dents de sagesse se fait sous anesthésie générale, en milieu hospitalier, encadrée par un traitement substitutif et  en association avec un geste local afin d’éviter une reprise hémorragique secondaire. L’anesthésie tronculaire est formellement interdite.

Diagnostic génétique:

Les hémophilies A et B sont des maladies héréditaires à transmission récessive liée au sexe. Elles touchent quasi exclusivement le agaçons (incidence 1/5000garçons pour l’hémophilie A ; l’hémophilie B est six fois moins fréquente). Une fille est conductrice si elle a reçu de l’un de ces parents un chromosome X portant  l’anomalie génétique. Exceptionnellement, une fille peut être hémophile si elle a reçu de ces deux parents un chromosome X portant l’anomalie génétique (fille d’une conductrice et d’un hémophile, ou mutation .Dans une même famille, le taux du facteur déficitaire est le même pour tous les sujets atteints .

Une enquête génétique systématique doit être faite, comportant l’établissement de l’arbre généalogique et l’examen des membres de la famille susceptibles d’être porteurs de l’anomalie génétique.

dans environ  30% des cas , l’hémophilie est dite sporadique en  l’absence d’antécédents  familiaux.

l’étude de l’étude de la coagulation montre parfois des taux diminués du facteur déficitaire chez les conductrices . cependant , en aucun cas , des résultas  normaux d’étude de l’hémostase ne permettent d’exclure le diagnostic de conductrice d’hémophilie A ou B .L’étude génétique moléculaire est donc indispensable . La situation est très différente pour les deux types d’hémophile.

Hémophilie B:

Le gène impliqué est situé en Xq 27. 1-q27.2. La stratégie du diagnostic est fondée sur l’analyse de la séquence codante des huit exons, des jonctions intron-exon  et du promoteur, et elle permet de mettre facilement en évidence plus de 95% des mutations délétères. Cette approche a l ’avantage d’être simple et facilement applicable aux cas sporadiques.

Hémophilie A:

Le gène impliqué dans l’hémophilie A fait partie des « grands» gène et s’étend sur 186 kb d’acide désoxyribonucléique (ADN) sur le bras long du chromosome X(Xq28) (fig1).Il comporte 26 exons codant pour un acide ribonucléique (ARN) messager de 9kb traduit en une protéine de 2351 l’acide aminés. De nombreuses délétions, insertions et mutations ponctuelles du gène ont été recensées, expliquant la majorité des formes modérées. Quarante-cinq pour cent des cas d’hémophile A sévère sont liés à une micro-inversion d’un segment télomérique du chromosome X interrompant le gène FVIII.Cette inversion résulte de la recombinaison entre une région de l’intron 22 et une séquence extra génique télomérique: l’homologie parfaite de ces séquence favorise un appariement intra chromosomique au cours de la méiose entre ces zones. La détection directe de ce remaniement chez les hémophile et les femmes potentiellement conductrices  constitue un progrès essentiel dans l’étude génétique d’une famille d’hémophiles : elle constitue le temps de la stratégie de l’étude moléculaire familiale de l’hémophilie A. si la recherche d’une inversion est négative, l’analyse des marqueurs ADN intra-génétiques associés au gène anormal permet de résoudre plus de 90% des diagnostic d’hémophilie sévère soumis à l’étude de biologie moléculaire (microsatellite et RFLP( étude des polymorphismes de restriction)  .

Diagnostic anténatal :

Il est proposé que dans les formes sévères d’hémophilie . Si l’anomalie génétique a pu être préalablement caractérisée, le diagnostic est possible par biopsie de trophoblaste à la dixième semaine d’aménorrhée. En cas contraire, seule demeure possible une ponction de sang fœtale vers la 20e  semaine chez  les fœtus dont le sexe mâle a été reconnu par échographie.