ASSOCIATION  DES MEDECINS GENERALISTES PRIVES DE L'ORIENTAL  MAROC

A.M.G.P.O

Antibiotiques : règles d'utilisation
J.P. Brion - 1995

Les antibiotiques sont des médicaments destinés à traiter des infections bactériennes ou fongiques.

L'utilisation d'un antibiotique ne doit s'envisager qu'après avoir posé un diagnostic de certitude ou au moins de forte

 présomption d'infection bactérienne.

 La démarche thérapeutique se fait par étapes successives :

- Choix de l'antibiotique, en fonction de 6 critères : - bactériologique, - pharmacologique, - individuel (lié au patient), - toxicologique, 

- écologique, - économique.

Les trois premiers critères (critères majeurs) doivent être impérativement respectés.

- Choix entre mono_thérapie ou association d'antibiotiques.

- Choix de la durée du traitement.

1 : Choix de l'antibiotique

1.1. : Critère bactériologique

1.1.1. Le pari bactériologique : le choix d'un antibiotique dépend avant tout de la bactérie en cause,

ce qui implique au minimum que les prélèvements bactériologiques soient effectués avant la mise en route du

traitement. Par ailleurs, en pratique clinique, il arrive souvent que l'identification bactériologique ne soit pas encore

 faite au moment où le clinicien est amené à instaurer l'antibiothérapie, particulièrement dans les situations d'urgence.

 Le "pari bactériologique" consiste, à partir des données cliniques (interrogatoire, examens clinique et paraclinique),

 à présumer, avec une forte probabilité, de la (ou éventuellement des) bactérie(s) en cause.

1.1.2. Le pari thérapeutique : en antibiothérapie empirique, c'est à dire en l'absence d'antibiogramme, le choix tient

compte :

- de la connaissance des spectres d'activité antibactérienne des divers antibiotiques établis sur les souches de référence

et des valeurs des concentrations minimales inhibitrices ou CMI ;

- de données bactériologiques et écologiques locales. Il faut en effet tenir compte, dans une espèce bactérienne donnée, du pourcentage

de souches habituellement résistantes à l'anti-biotique envisagé. Ce pourcentage varie d'un hôpital à l'autre et

 au sein d'un même hôpital (par exemple, plus fort pourcentage de résistance dans un service de réanimation

 que dans un service de médecine),

- de données cliniques : la gravité d'une situation clinique incite à utiliser l'antibiotique pour lequel le risque de résistance

 est le plus faible.

1.1.3. L'antibiothérapie adaptée : après identification du germe et obtention de l'antibiogramme, il convient de recourir à une antibiothérapie

 "adaptée". Pour les infections graves (septicémies, endocardites), pour lesquelles l'antibiothérapie doit être bactéricide,

 on complète le dossier par une étude du pouvoir bactéricide des antibiotiques et de leurs associations.

1.2. : Critère pharmacologique

Un deuxième objectif essentiel de l'antibiothérapie est d'être efficace au site de l'infection. Il faut donc que la concentration 

tissulaire de l'antibiotique soit au moins égale à la CMI (et si possible à la CMB) du germe visé.

Cette condition dépend de plusieurs paramètres qui constituent la pharmacocinétique de l'anti-biotique. 

Ces paramètres pharmacocinétiques peuvent influer sur la prescription :

- Absorption : Même en cas de bio_disponibilité orale maximale (100 %), l'absorption reste en partie variable 

(état de vacuité gastrique, état hémodynamique ou interférences médicamenteuses). Cela fait habituellement 

réserver la voie orale aux infections les moins sévères ou au relais de la voie parentérale.

- Liaison aux protéines, taux sériques, volume apparent de distribution, demi-vie d'élimination, 

sont autant de paramètres qui permettent de définir au mieux la dose uni-taire et le rythme d'administration 

des antibiotiques.

- Diffusion : il est indispensable de connaître la qualité de la diffusion tissulaire et cellulaire des antibiotiques, 

la façon dont ils traversent certaines barrières naturelles (hémato-méningées, placentaire, oculaire, prostatique,...).

- Elimination : la voie d'élimination (urinaire ou biliaire) est utile à connaître, d'une part pour le traitement d'une 

infection urinaire ou biliaire, d'autre part pour adapter la posologie en cas de défaillance de l'un de ces deux émonctoires 

(cf infra).

1.3 : Critère individuel

Le choix d'un antibiotique doit ensuite tenir compte du terrain.

- Chez le nouveau-né et le nourrisson, il faut éviter les phénicolés, les cyclines, les sulfamides, les fluoroquinolones 

et utiliser préférentiellement les [[beta]]-lactamines, les macrolides et, en cas de nécessité seulement, les aminosides

- Chez la femme enceinte, on peut retenir que seuls les [[beta]]-lactamines et les macrolides peuvent être utilisés 

en toute sécurité à tous les stades de la grossesse.

- Chez le sujet âgé, il faut tenir compte de la diminution physiologique de la fonction rénale (même à créatininémie normale).

- Une insuffisance rénale ou hépatique doit être prise en considération, de façon à éviter certains antibiotiques

 ou à adapter correctement leur posologie (ex : aminosides et insuffisance rénale).

- Une allergie avérée à un antibiotique contre-indique formellement sa réutilisation ultérieure. Mais une allergie à la pénicilline

 ne contre-indique pas formellement l'utilisation d'une uréido-pénicilline ou d'une céphalosporine car le risque d'allergie croisée n'est pas systématique entre ces différentes [[beta]]-lactamines.

- Chez le granulopénique, l'antibiothérapie doit obligatoirement être bactéricide et prendre en compte les entérobactéries,

 le bacille pyocyanique et le staphylocoque.

1.4 : Critère toxicologique

A efficacité identique, il faut toujours choisir l'antibiotique le moins toxique. Lorsque le risque toxique résulte d'une 

accumulation (aminosides), les dosages sériques participent à la prévention du risque toxique.

1.5 : Critère écologique

Les antibiotiques, essentiellement ceux à large spectre, peuvent rompre l'équilibre de l'écosystème bactérien en détruisant 

la flore de barrière, principalement au niveau cutané et digestif. Ces antibiotiques sont inducteurs de résistance plasmidique

, entraînant par pression de sélection, la prolifération de bactéries multirésistantes, hautement pathogènes et épidémiques.

 Chaque fois que cela est possible, il faut donc donner la priorité à l'utilisation des antibiotiques à spectre étroit et éviter 

les antibiotiques à spectre large fortement inducteurs de résistances (amino-pénicillines, cyclines, phénicolés, 

céphalosporines et aminosides).

1.6 : Critère économique

A efficacité et tolérance égales, il faut donner la préférence à l'antibiotique le moins coûteux.

2 : Monothérapie ou bithérapie ?

Une association d'antibiotiques peut avoir plusieurs buts : élargissement du spectre, réduction du risque de sélection de mutants 

résistants, recherche d'une synergie, une accélération de la bactéricidie. Mais il faut avoir conscience des contreparties 

des association d'antibiotiques : majoration du risque toxique, risque d'inactivation ou d'antagonisme, majoration

 du risque écologique, majoration du coût.

C'est pourquoi, la monothérapie doit rester la règle, notamment en pratique médicale courante. 

L'association d'antibiotiques est cependant jusitifée dans les circonstances suivantes : la tuber-culose, la brucellose, les endocardites (notamment à entérocoque, staphylocoque, bacilles à Gram négatif), les septicémies à bacilles à Gram négatif (notamment, sur terrain débilité et chez les granulopéniques, les infections à Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter et Serratia ), les infections polymicrobiennes. En pratique, la synergie est presque toujours obtenue lorsque l'on associe deux antibiotiques bactéricides de familles différentes et de mécanismes d'action différents ( [[beta]]-lactamines + aminoside par exemple).

3 : Choix de la durée de l'antibiotique

La durée des traitements antibiotiques repose en partie sur des bases empiriques. Le raccourcissement des durées 

de traitement ne peut s'envisager qu'après des études expérimentales et cliniques rigoureuses. C'est ainsi que pour un 

certain nombre d'infections, une durée optimale de traitement a pu être établie : Angine à streptocoque : 10 jours

 ; Pneumonie à pneumocoque : 10 jours ; Méningite à méningocoque : 5 à 7 jours ; Pyélonéphrite aiguë : 14 jours 

; Brucellose : 45 jours ; Endocardite infectieuse : 30 à 40 jours.

Mais il faut insister sur le fait que ces durées sont données à titre indicatif et qu'il faut aussi tenir compte de l'évolution et du terrain.

4 - Principaux effets indésirables des antibiotiques

5 - Les anti-viraux : généralités

Le rôle des agents antiviraux consiste à inhiber la synthèse des constituants des virus à l'intérieur des cellules-hôtes de l'organisme 

sans léser les structures cellulaires ; en pratique, peu de médicaments remplissent ces deux conditions.

 Les mécanismes de replication des virus étant complexes et variés, la plupart des anti-viraux ont une 

spécificité d'action étroite. Ces agents ne sont que virostatiques et ne peuvent être efficaces qu'à la phase 

précoce de l'infection.