ASSOCIATION  DES MEDECINS GENERALISTES PRIVES DE L'ORIENTAL  MAROC

A.M.G.P.O

Société canadienne de pédiatrie (SCP)

Approuvé par le conseil d'administration de la SCP en 1997

Paediatrics & Child Health 1998;3(4):268-270

N^o de référence : ID97-03

Contenu

· Les antibiotiques devraient-ils servir au traitement de l'OMA?

· Quel antibiotique représente le traitement de choix contre l'OMA?

· Que contitue une réaction raisonnable au traitement?

· Quelle est la durée optimale du traitement oral contre l'OMA?

· Quel est le rôle du traitement par voie parentérale contre l'OMA?

· Quelle est le meilleur antimicrobien en cas d'échec du traitement?

· Quel est le meilleur traitement contre l'OMA pour les enfants allergiques à la pénicilline?

· Références

 

L'otite moyenne est l'infection de l'enfance contre laquelle on prescrit le plus d'antibiotiques. On s'interroge pourtant sur le traitement idéal de l’otite moyenne aiguë (OMA), et les avis sont partagés au sein du corps médical quant à plusieurs notions fondamentales. Le présent guide porte sur plusieurs points controversés au sujet du traitement antimicrobien de l’OMA et présente un avis consensuel à l'égard de chacun d’eux. Il convient de souligner qu’il reste beaucoup à apprendre sur la prise en charge de ce problème courant de l’enfance et que les recherches en cours imposeront peut-être la révision de ces avis dans un avenir rapproché. Ces recommandations doivent donc être perçues comme provisoires et tributaires de l'état actuel des connaissances.

Il est difficile d'établir si l'antibiothérapie, par l'interprétation des études publiées, influence l’issue de l’OMA en raison du taux élevé de guérison spontanée chez les enfants atteints (1). Par ailleurs, de nombreuses études sont conçues pour démontrer si de nouveaux antimicrobiens sont aussi efficaces que le traitement conventionnel mais font appel à de petits échantillons. Pourtant, étant donné le taux élevé de guérison spontanée, seules des études sur vastes échantillons peuvent véritablement prouver que deux interventions différentes sont bel et bien comparables. Ainsi, la documentation publiée ne permet pas vraiment de déterminer la supériorité d’un antimicrobien par rapport à un autre.

Pour les besoins de ce guide, l'OMA désigne une inflammation soudaine de l'oreille moyenne associée à un épanchement et à au moins l'un des symptômes suivants : douleur, fièvre et irritabilité. Le diagnostic doit être posé après une otoscopie pneumatique consciencieuse.

Le traitement antimicrobien représente l’une des pierres angulaires du traitement de l’OMA, mais certaines études portent à croire que son utilisation systématique n’est pas indiquée (2-4). Puisque la majorité des cas d’OMA guérissent spontanément (1), les antimicrobiens peuvent en effet sembler inutiles. Néanmoins, avant l’ère des antibiotiques, des complications de l’OMA, telles que la mastoïdite, étaient beaucoup plus courantes qu’elles ne le sont de nos jours (5,6); cette différence s’explique peut-être par le recours systématique aux antibiotiques. Une métaanalyse récente de 5 400 enfants atteints d’OMA révèle que le traitement antimicrobien accroît le ‹‹ contrôle primaire ›› de 13,7 %, malgré une guérison spontanée dans 81 % des cas (1). Selon toutes probabilités, il est impossible de prévoir les cas d’OMA qui provoqueront des complications purulentes, et il est tout aussi impossible de distinguer les cas qui nécessitent un traitement antimicrobien de ceux qui guériront spontanément. Il semble donc prudent de soumettre tous les cas d’OMA à un traitement antimicrobien afin de réduire au minimum les risques de complications. Il s’agit sans conteste d’un domaine où des recherches plus approfondies s’imposent si l’on veut identifier les patients atteints d’OMA qui ont besoin d’un traitement et ceux dont l’état s’améliorera spontanément. Certains spécialistes recommandent d’observer l’enfant de 48 h à 72 h avant d’entreprendre l’antibiothérapie (4). Cette méthode peut être réalisable chez les enfants de plus de deux ans lorsqu’il est possible de garantir un suivi convenable. La décision de ne pas prescrire d’antibiotiques dès le départ doit alors être prise de manière ponctuelle.

QUEL ANTIBIOTIQUE REPRÉSENTE LE TRAITEMENT DE CHOIX CONTRE L’OMA?

Les bactéries sont responsables de la majorité des cas d’OMA, et les agents étiologiques les plus souvent en cause sont le Streptococcus pneumoniae, l’Haemophilus influenzae non typé, le Moraxella catarrhalis, les streptocoques du groupe A et le Staphylococcus aureus. Les virus continuent de déclencher une minorité non négligeable de cas (7), et l’antibiothérapie ne devrait alors pas influencer l’issue de la maladie. Étant donné la prévalence croissante de souches productrices de bétalactamase (résistant à la pénicilline) d’H. influenzae et de M catarrhalis, on s’est interrogé sur l’utilisation systématique d’aminopénicilline (telle que l’amoxicilline) comme antimicrobien de choix standard en cas d’OMA sans complication. Malgré les préoccupations théoriques au sujet de l’utilité décroissante de l’amoxicilline, ce médicament continue d’être tout aussi efficace que les autres antimicrobiens contre l’OMA de l’enfance. En fait, il fonctionne aussi bien que les agents oraux à large spectre résistant aux pénicillinases contre l’otite moyenne causée par des bactéries susceptibles ou résistantes à la pénicilline (1). La plupart des essais comparatifs sur les divers traitements antimicrobiens contre l’OMA n’ont pu démontrer la différence d’efficacité entre l’amoxicilline et les autres agents. En outre, les antimicrobiens à large spectre stables vis-à-vis des pénicillinases, plus récents, sont beaucoup plus chers que l’amoxicilline (tableau 1). Leur utilisation peut également s’associer à un taux relativement élevé d’effets secondaires et favoriser l’émergence des souches de bactéries aux antibiorésistances multiples. Ainsi, en raison de son excellente ‹‹ performance ›› (contre les infections imputables à des bactéries susceptibles ou résistantes aux pénicillinases), de son faible prix, de son innocuité et de son acceptabilité par les patients, l’amoxicilline demeure le médicament de choix contre l’OMA sans complication.

QUE CONSTITUE UNE RÉACTION RAISONNABLE AU TRAITEMENT?

Il est raisonnable de prévoir que les symptômes d’OMA (fièvre, irritabilité et douleur à l’oreille) disparaîtront dans les 72 h suivant le début du traitement antimicrobien. Si les symptômes persistent après cette période, il faut réévaluer l’enfant afin de déterminer si l’infection perdure ou s’est compliquée de suppuration. Si le patient a respecté le traitement prescrit et que les symptômes, comme la douleur et la fièvre, demeurent, il convient d’adopter un autre antimicrobien. Les divers agents de deuxième ligne sont énumérés au tableau 1. Même si les symptômes d’OMA déjà précisés se résorbent rapidement grâce au traitement antimicrobien, l’épanchement de l’oreille moyenne peut se poursuivre jusqu’à trois mois, malgré la guérison bactériologique (8). Ainsi, la présence de liquide dans l’oreille moyenne après une antibiothérapie complète ne justifie pas la prolongation ou la reprise du traitement à l’aide d’un médicament de deuxième ligne.

QUELLE EST LA DURÉE OPTIMALE DU TRAITEMENT ORAL CONTRE L’OMA?

Étant donné le taux très élevé de guérison spontanée de l’OMA, il est difficile d’établir la durée optimale du traitement antimicrobien. Par ailleurs, sans évaluation bactériologique (9) et un suivi (accompagné de paracentèses répétées) convenables, il est impossible d’estimer la réaction au traitement. Il s’est donc révélé difficile d’effectuer des études assez solides et bien conçues pour établir l’efficacité d’un bref traitement. Les études qui tendent à démontrer une amélioration après cinq ou dix jours de traitement (10,11) indiquent peut-être simplement que l’état de la plupart des patients s’améliorera, avec ou sans traitement. Tant qu’on ne pourra pas prouver sans équivoque l’efficacité d’un bref traitement, les patients devraient être traités pendant 10 jours. L’azithromycine constitue l’exception à cette directive; en raison de ses caractéristiques pharmacocinétiques uniques, on préconise en effet un traitement de cinq jours.

QUEL EST LE RÔLE DU TRAITEMENT PAR VOIE PARENTÉRALE CONTRE L’OMA?

Depuis la découverte des céphalosporines à large spectre à demi-vie prolongée (p. ex. la ceftriaxone), il est possible d’administrer une unidose par voie parentérale. Pour l’instant, peu de données publiées laissent supposer que le traitement par voie parentérale comporterait un quelconque avantage par rapport au traitement oral conventionnel de dix jours. En outre, l’utilisation de ces agents à large spectre peut hâter l’émergence d’organismes antibiorésistants. Sauf dans des situations exceptionnelles, il faut donc éviter le traitement par voie parentérale en cas d’OMA de l’enfance sans complication. Si l’enfant semble trop malade pour respecter le traitement oral normal, il faut envisager la possibilité d’un autre diagnostic et songer à une hospitalisation.

TABLEAU 1 : Le prix d’une antibiothérapie de 10 jours pour un enfant de 10 kg atteint l’otite moyenne aiguë

*Prix total pour le patient, y compris les frais d’ordonnance; prix obtenus dans des pharmacies privées de Vancouver et de Québec; ^†On recommande une antibiothérapie de cinq jours dans le cas de l’azithromycine en raison de sa pharmacocinétique unique.

QUELLE EST LE MEILLEUR ANTIMICROBIEN EN CAS D’ÉCHEC DU TRAITEMENT?

Comme on l’a déjà précisé, les symptômes d’OMA (fièvre, irritabilité et otalgie) devraient disparaître dans les 72 h suivant le début du traitement antimicrobien. L’absence de réaction symptomatique à un traitement convenable (avec preuve de compliance) représente un échec du traitement. La prise en charge optimale de ces patients est controversée, et on a préconisé plusieurs méthodes (12). On doit envisager une paracentèse, à la fois pour des considérations thérapeutiques (soulagement de la pression et de la douleur) et diagnostiques (récupération de l’agent étiologique). S’il est impossible de procéder à une paracentèse, on doit envisager l’administration d’amoxicilline-clavulanate ou d’un des agents énumérés au tableau 1. Si l’on procède à une paracentèse, le choix de l’antibiotique dépend alors de l’agent étiologique et de la susceptibilité antimicrobienne.

QUEL EST LE MEILLEUR TRAITEMENT CONTRE L’OMA POUR LES ENFANTS ALLERGIQUES À LA PÉNICILLINE?

Chez les enfants dont l’allergie à la pénicilline est démontrée, il faut prescrire autre chose que de l’amoxicilline. Il existe un risque de réaction croisée à d’autres bétalactamines, mais cette réaction se produit rarement, et le traitement à la céphalosporine constitue généralement une solution sécuritaire. Les agents, ainsi que leur prix, sont énumérés au tableau 1. Le choix doit dépendre de divers facteurs, dont le prix, la fréquence des effets secondaires et la tolérance du patient. La triméthoprime-sulfaméthoxazole ou l’érythromicyne-sulfisoxazole représentent de bons choix.

RÉFÉRENCES

1. Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J, et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: Metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J Pediatr 1994;124:355-67.

2. van Buchem FL, Dunk JH, van’t Hof MA. Therapy of acute otitis media: Myringotomy, antibiotics, or neither? A double-blind study in children. Lancet 1981;ii:883-7.