Nom :..............................................................................................................................

Nom de jeune fille : ........................................................................................................

Prénoms (souligner le prénom usuel) : …....................................................................................

Hobbies, savoir faire : ....................................................................................................

Adresse .................................................................................................................................

Code Postal : .....................Ville ………………………………………………………..

Pays : ………………………………………   Téléphone :....………………………………………

Adresse e-mail : .........................................................@...............................................

Demande à faire partie de l’Association les "Descendants Jaham", étant descendant(e) ou conjoint de descendant(e) de Jean JAHAM Sieur de VERTPRE et  parrainé(e) par les deux adhérents suivants:

Nom :................................................... ………Prénom : ................................................

Adresse : …....................................................................................................................

Code Postal : .....................Ville ………………………………………………………..

et par :

Nom : .............................................................. Prénom : …………………………….

Adresse :........................................................................................................................

Code Postal : .....................Ville ………………………………………………………..

Signature

Demande à adresser avec un chèque à l’ordre de l’association Descendants  Jaham

Cotisation 2006, comprenant l’inscription et le bulletin de liaison qui paraît deux fois par an :

• Adhésion individuelle :               Adhésion du couple :

· Bienfaiteur :                                         70 €                                                80 €

· Actif     :                                                15 €                                                 25€ 

Ci-joint un chèque de :

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