Le diagnostic préopératoire de T.O.M. est très difficile à faire du fait du caractère aspécifique des signes il n’est fait que dans 26 % des cas [ 38] .

9.1.1.1- Antécédents personnels de tuberculose :

Une tuberculose pulmonaire est retrouvée dans 40 à 65 % des cas [ 30] et pour KIRSCH [ 38] " toute otorrhée survenant chez un patient porteur d’une tuberculose connue est de nature tuberculeuse jusqu’à preuve du contraire ".

STERKERS et GANDON [ 71] en 1979 rapportent un cas de T.O.M. diagnostiquée chez une patiente ayant été traitée 10 ans auparavant, pour un abcès froid du sein.

9.1.1.2.- Notion de contage tuberculeux :

- Sujet migrant venant d’un pays à forte prévalence de tuberculose (Afrique, Asie du Sud Est, Pacifique Occidental, Amérique Latine, Indes) [ 7] , : YANIV [ 78, 79, 80] rappelle qu’en Afrique du Sud où la tuberculose sévit à l’état endémique, toute otorrhée chronique bénéficie de principe d’une recherche bactériologique spécifique.

- Sujet immuno-déprimé, même s’il a été correctement vacciné par le B.C.G., car la baisse de l’immunité à médiation cellulaire peut favoriser la réactivation du B.K.

9.1.2 - L’otorrhée chronique.

Une otorrhée évoluant depuis plusieurs mois est retrouvée dans plus de 92 % des cas [ 48] et c’est un des signes les plus constants [ 30]

Il existe cependant des T.O.M. à tympan fermé [ 20] .

Initialement séreuse, profuse, filante, indolore, apparue insidieusement sans fièvre, ni altération de l’état général, elle répond dans un premier temps à un traitement antibiotique local, puis réapparaît inexorablement et devient rebelle à tout traitement. Après mastoïdectomie, elle s’améliore transitoirement, puis réapparaît dans un délai variable, allant de quelques jours, à 6 mois [ 68] .

Les germes le plus souvent rencontrés sont :

- proteus mirabilis, staphylocoque doré, pseudomonas aeruginosa [ 19, 32, 41, 42, 78, 79, 80] .

Son caractère indolore est classique, mais elle peut s’accompagner de douleurs mastoïdiennes sourdes et lancinantes, retrouvées pour DUCLOS [ 20] dans 75 % des cas correspondant à la pression des granulomes dans les cellules mastoïdiennes.

GREENFIELD [ 30] souligne le rôle délétère de la paracentèse provoquant une véritable poussée inflammatoire de la maladie et transformant une T.O.M. à tympan fermé, en une T.O.M. ouverte, avec otorrhée profuse.

9.1.3 - Paralysie faciale :

La paralysie faciale complique 16 à 39 % des T.O.M. [ 21,64] ; cette fréquence particulière qui n’est pas retrouvée dans les autres otites chroniques, en particulier dans le cholestéatome, l’a fait considérer par MARTIN [ 54] comme un véritable symptôme de la maladie, données corroborées par LALLEMANT et GEHANNO [ 41] , rapportant 2 cas, pour lesquels c’est la paralysie faciale qui a permis le diagnostic rétrospectif de T.O.M.

LEGENT, FLEURY [ 44] considèrent que toute paralysie faciale sur otite chronique non cholestéatomateuse, non opérée, est d’origine tuberculeuse jusqu’à preuve du contraire.

Sa fréquence, pour des raisons inconnues, est plus élevée chez l’enfant, pouvant atteindre 40 % des cas [ 57, 66, 68] .

L’altération de l’audition est précoce dans la T.O.M et disproportionnée par rapport aux constatations otoscopiques [ 27, 37, 41, 70] .

9.1.4.1 - Surdité de transmission :

retrouvée dans 30 à 90 % des cas [ 10, 20] : elle répond à plusieurs mécanismes :

- lésions de la membrane tympanique (micro-perforations, épaississement).

- Lésions fongueuses envahissant la caisse et bloquant la chaîne ossiculaire.

- Lyses ossiculaires : contrairement aux autres otites chroniques, la branche descendante de l’enclume n’est pas atteinte aussi fréquemment dans la T.O.M. YANIV [ 80] considère même que l’érosion et/ou la dénudation du manche du marteau (28 % de sa série), sans tissu mou le recouvrant, peut être considérée comme un signe quasi-pathognomonique de la T.O.M.

Cette surdité de transmission est souvent prononcée (entre 40 et 60 dB de perte).

Elle est retrouvée dans 40 % des cas [ 12] .

La labyrinthisation précoce d’une otite chronique non cholestéatomateuse doit faire évoquer le diagnostic [ 37, 76] .

La labyrinthisation peut affecter les deux versants du labyrinthe membraneux (cochléaire et/ou vestibulaire), mais l’atteinte cochléaire semble prédominante.

L’atteinte vestibulaire est très rare dans la T.O.M [12].

Classiquement la T.O.M. évolue insidieusement, sans douleur, ou avec une simple sensation de " tension " mastoïdienne, qui n’est pas spontanément décrite par le patient, mais qui est retrouvée à l’interrogatoire dans 65 % des cas, [ 20] .

Pour PLESTER [ 60] cette douleur mastoïdienne sourde est de grande importance diagnostique, car absente dans la plupart des autres otites chroniques, et serait due à une mise sous tension excessive des cellules mastoïdiennes par le tissu de granulation [ 71] .

Des otalgies aiguës ont également été décrites :

GREINER [ 31] STERKERS, GANDON [ 71] rapportent deux cas de T.O.M. révélées par une otite moyenne aiguë.

Les aspects otoscopiques les plus évocateurs sont :

- un tympan multi-perforé, réalisant le classique tympan en " pomme d’arrosoir ", très spécifique, mais exceptionnellement retrouvé car observé seulement au tout début de la T.O.M. et passant donc le plus souvent inaperçu [ 20, 55, 78] . Pour YANIV [78], il ne serait retrouvé que dans 5 % des cas.

Rapidement les micro-perforations vont confluer pour réaliser une vaste perforation centrale extensive, devenant marginale, au travers de laquelle l’aspect dénudé du promontoire, véritable " carie blanche " est tout à fait évocateur [ 71] .

- Présence dans la caisse du tympan d’un tissu de granulation exubérant, friable, élastique, réalisant les " tubercules miliaires " ayant tendance à envahir les cavités mastoïdiennes et faisant issu par le C.A.E. au travers de la perforation [ 6] .

Ce tissu, à la différence du cholestéatome, ne se laisse pas cliver facilement du fond de caisse, y est très adhérent et il est très difficile d’en pratiquer l’éxérèse [ 10] .

Il est retrouvé dans plus de 92 % des cas [ 68] et serait à l’origine des otalgies rencontrées dans la T.O.M. [ 71] .

YANIV [ 78] rappelle que les caractéristiques classiques de la T.O.M. se sont modifiées depuis les premières descriptions. Actuellement l’aspect otoscopique le plus souvent rencontré est une perforation centrale voire sub-totale, avec une muqueuse du promontoire polypoïde et un aspect rebelle " d’oreille humide " [ 21] .

9.1.7. - Adénopathies :

Retrouvées dans 9 à 23 %, des cas elles semblent plus fréquentes chez le jeune enfant et sont majoritairement de topographie péri-auriculaire ou cervicales hautes [68].

Cette situation est analogue à celle de la primo-infection tuberculeuse pulmonaire, dans laquelle il existe un chancre parenchymateux pulmonaire associé à une adénopathie médiastinale.

Une biopsie ganglionnaire peut parfois apporter le diagnostic histologique de tuberculose, alors même que tous les autres prélèvements histologiques et bactériologiques effectués au sein même de l’oreille moyenne, sont négatifs [18].

DE PAEP [ 19] relate un cas de tuberculose diagnostiquée histologiquement sur une adénectomie sous-digastrique effectuée dans le même temps qu’une mastoïdectomie, les différents prélèvements effectués au sein de la mastoïde étant tous négatifs.

Dans la majorité des cas, le diagnostic de T.O.M. n’est pas évoqué face à une otite chronique et une tympanoplastie est motivée pour d’autres raisons.

Le diagnostic pré-opératoire n’est établi que dans 26 % des cas et la plupart du temps parce-qu’une autre localisation a permis de rattacher les symptômes otologiques à la tuberculose [ 38] .

C’est donc l’aspect inhabituel des lésions au cours d’une intervention chirurgicale, qui doit alerter l’otologiste et conduire au diagnostic.

cholestéatome, majoritairement [ 46, 78] . YANIV [ 78] rapporte même un cas de T.O.M. associée à un cholestéatome.

Otosclérose, tumeur du glomus jugulaire [ 60] , Schwanome du facial [ 62] , mastoïdite aiguë [ 58, 62] .

- absence d’élément en faveur de la pathologie initialement évoquée, en particulier absence d’épiderme dans la caisse du tympan en cas de suspicion de cholestéatome.

- Fongosités exubérantes envahissant la caisse, l’attique et les cavités postérieures, saignant au contact.

- Pâleur anormale de la muqueuse de caisse, contrastant avec une otorrhée abondante, en particulier au niveau du promontoire.

- Lésions nécrotiques.

- Tissu blanchâtre couenneux, facilement confondu avec de l’épiderme, mais, alors que le cholestéatome se clive facilement des parois de la caisse, ce tissu y est très adhérent et son éxérèse en est très difficile, voire impossible [ 10] .

- Ostéite diffuse avec aspect en " sucre mouillé ".

- Séquestres osseux, (dont il faut pratiquer l’éxérèse en totalité, car non pénétrés par les antibiotiques anti-tuberculeux).

En pratique, lors d’une tympanoplastie, devant un aspect atypique des lésions, il faut effectuer des biopsies systématiques, avec une recherche spécifique de bacilles de Koch, afin de ne pas méconnaître le diagnostic [ 12] .

Tout retard à la prise en charge spécifique étant préjudiciable.

Notre deuxième observation illustre bien la possibilité d’un diagnostic per-opératoire de T.O.M., grâce à l’histologie, face à l’aspect inhabituel des lésions, d’où l’importance de toujours garder à l’esprit pendant une intervention cette possibilité diagnostique.

l’apparition ou l’aggravation d’une PF plus de 8 jours après l’intervention, non expliquée par celle-ci (d’où l’importance du compte-rendu opératoire), est très évocatrice.

Elle est généralement totale d’emblée et d’apparition brutale [ 10, 44] .

Pour LEGENT et NARCY [ 45] une PF survenant nettement après le déméchage, souvent après la 3ème semaine, doit faire suspecter une pathologie spécifique de l’oreille moyenne et en premier lieu une tuberculose.

Une PF post-opératoire immédiate doit faire évoquer une lésion per-opératoire du VII et inciter à réintervenir immédiatement.

Une PF secondaire survenant avant le 10ème jour post-opératoire est le plus souvent d’origine inflammatoire, par oedème péri-nerveux, incomplète, régressive sous corticothérapie.

L’observation n°1 illustre parfaitement ce chapitre : lors de la première intervention, en ce qui concerne la PF à J7 post-opératoire, on peut évoquer un phénomène inflammatoire, puisque totalement régressive sous corticothérapie.

Le patient fait ensuite une PF rapidement progressive en 48 heures, 2 mois après la deuxième intervention, ce qui permettra d’évoquer le diagnostic.

9.3.2. - Réapparition de l’otorrhée :

La réapparition d’une otorrhée dans les suites d’une intervention, surtout si elle s’accompagne d’une désunion de la cicatrice, est très évocatrice [ 19] .

L’antibiothérapie anti-tuberculeuse permet d’assécher l’otorrhée en moins de 2 mois [ 21, 38] ; au-delà il faut évoquer une résistance aux antibiotiques.

MAITRE et CONRAUX [ 51] rapportent un cas de nécrose extensive et sub-totale du tympan, sans otorrhée, 6 mois après une tympanoplastie coincidant avec une reprise évolutive d’une tuberculose pulmonaire.

9.4.1. - Formes à tympan normal :

Une surdité de transmission à tympan normal peut faire évoquer le diagnostic d’otospongiose.

PLESTER [ 60] rapporte le cas d’une platinectomie-interposition chez une femme de 60 ans, sur une authentique otite tuberculeuse sans labyrinthisation post-opératoire.

9.4.2. - Aspect d’otite séro-muqueuse :

Une O.S.M. unilatérale qui traîne, résiste aux différents traitements, surtout si elle se complique de labyrinthisation doit faire évoquer une atteinte spécifique de l’oreille moyenne et en premier lieu une tuberculose [ 10, 44] .

9.4.3. - Tableau d’otite aiguë :

Cette forme serait plus fréquente chez l’enfant [ 12] . C’est l’évolution inhabituelle de l’otite qui doit attirer l’attention [ 31, 71] : sous traitement antibiotique la fièvre et l’otalgie disparaissent mais l’écoulement purulent persiste de façon abondante et le tympan reste infiltré avec extension de la perforation tympanique.

9.4.4. - Tableau d’otite externe :

Là encore c’est l’évolution de la symptomatologie qui doit alerter avec disparition de l’otalgie mais persistance de l’otorrhée rebelle à tout traitement. MARTIN [ 55] rappelle le rôle néfaste des gouttes auriculaires contenant des anti-tuberculeux dans la T.O.M.: elles peuvent décapiter l’otite avec assèchement temporaire de l’oreille et fausser les résultats bactériologiques retardant ainsi la prise en charge thérapeutique. Les gouttes contenant des corticoïdes pourraîent provoquer une surinfection.

9.4.5. - Formes associées à un cholestéatome :

Il s’agit vraisemblablement de la forme la plus trompeuse.

Seul l’examen histologique systématique permet le diagnostic.

Pour YANIV [ 78] la T.O.M. est secondaire au cholestéatome car elle survient préférentiellement sur une muqueuse déjà altérée par un processus inflammatoire chronique.

Elles peuvent faire à tort écarter le diagnostic, ainsi la règle est de considérer que si la suspicion clinique de T.O.M. est assez forte après avoir éliminé les autres diagnostics différentiels, un traitement d’épreuve spécifique doit être entrepris et c’est son efficacité qui apportera à postériori la confirmation diagnostique [ 12] .

De même, les antécédents de vaccination par le B.C.G. ne doivent pas faire éliminer le diagnostic. Dans nos deux observations les patients étaient correctement vaccinés.

Un autre piège est de poser le diagnostic de T.O.M. par excès, en particulier chez un tuberculeux connu chronique avant d’avoir éliminer les autres diagnostics différentiels, en particulier le cholestéatome, beaucoup plus fréquent [ 41]