Le diagnostic de tuberculose repose sur la mise en évidence de B.K. à l’examen bactériologique ou d’un follicule épithélio-giganto-cellulaire associé à une nécrose caséeuse à l’examen anatomo-pathologique. Il faut savoir ne pas récuser le diagnostic même si ces examens sont négatifs et qu’un traitement d’épreuve peut être institué si la suspicion clinique est assez forte [ 21] .

11.1.1 - I.D.R. :

Elle nécessite une injection strictement intra-dermique de 1 ml de tuberculine lyophilisée à 10 unités avec lecture à la 72ème heure par mesure de l’induration en millimètres. Interprétation : [ 2, 56, 65] .

induration < à 5 mm : test négatif.

induration de 5 à 10 mm : interprération douteuse, test à refaire.

induration > à 10 mm ou phlycténulaire : test positif.

On parlera de " virage tuberculinique " en cas de réaction supérieure à 10 mm par rapport à une I.D.R. antérieurement négative ou d’une augmentation de plus de 15 mm par rapport à un test antérieurement positif. L’I.D.R. dans la tuberculose n’a de valeur que positive : en effet, une fausse négativité peut être observée lors d’un contage tuberculeux de moins de 8 à 12 semaines, l’allergie à la tuberculine n’étant pas encore apparue, ou lors de pathologies anergisantes [ 65] .

Dans le cas du SIDA, lorsque les CD4 + sont supérieurs à 500/mm3 l’interprétation est la même que chez l’adulte immuno-compétent; lorsqu’ils sont inférieurs à 500/mm3, le résultat n’est pas interprétable [ 56, 66] .

Une I.D.R. fortement positive ou phlycténulaire chez un sujet présentant une otite chronique doit faire retenir le diagnostic de T.O.M., après élimination des principaux diagnostics différentiels, même en l’absence de preuves bactériologiques ou histologiques et permet à elle seule d’entreprendre un traitement d’épreuve [ 36] .

11.1.2 - Biologie :

L’étude de l’hémogramme et des marqueurs de l’inflammation (VS, CRP) ne présente pas d’intérêt particulier pour le diagnostic. Ils peuvent être normaux ou modifiés [ 12] . On notera toutefois, un syndrome inflammatoire biologique plus marqué en cas de deuxième localisation tuberculeuse notamment pulmonaire.

11.2.1 - Examen direct du frottis :

Sous microscope après coloration du frottis par la méthode de ZIEHL-NEELSEN à la fushine phenicolée, utilisant les propriétés d’acido-alcoolo-résistante du B.K., ou par la méthode en fluorescence non immunologique à l’Auramine, plus aisée et plus rapide.

L’examen microscopique n’est pas sensible puisqu’il faut que le produit pathologique contienne au moins 10⁴ bacilles/ml pour que la probabilité d’en observer au moins 1 sur le frottis atteigne 95 %. De plus il ne permet pas l’identification de l’espèce bacillaire. Seulement 10 % des produits pathologiques d’origine extra-pulmonaire positifs à la culture le sont aussi à l’examen microscopique [ 35] .

11.2.2 - Culture et antibiogramme :

La culture reste la méthode bactériologique de référence et le seul moyen d’identification de la bactérie isolée. Elle permet seule d’en mesurer la sensibilité aux antibiotiques [ 30, 35] .

Les produits non contaminés (L.C.R.) peuvent être ensemencés directement; par contre, les produits contaminés comme l’otorrhée doivent subir une décontamination préalable sous peine de fausse négativité. Le B.K. ne se développant pas sur les milieux usuels de culture, le milieu d’isolement de choix est celui de LÖWENSTEIN-JENSEN [ 24] , sur lequel les colonnies sont visibles en 2 à 4 semaines, du fait du temps de division prolongé du B.K. (20 heures). Cette lenteur dans l’obtention du résultat, est l’inconvénient majeur de la technique.

11.2.3 - Nouvelles méthodes de diagnostic rapide :

11.2.3.1 - Système " Bactec " : [ 35]

Pour palier à la lenteur de culture classique, une méthode de détection rapide de la croissance du B.K. a été mise au point : la respirométrie radiométrique ou système " Bactec ", basée sur la mesure du CO² marqué au carbone 14 qui est libéré par les bacilles au cours de leur multiplication en milieu liquide; des quantités même minimes de CO² pouvant être mesurées, la croissance du B.K est détectée très précocément, en moyenne 8 à 14 jours, soit 2 à 4 semaines de moins qu’en culture classique sur milieu solide.

Cette technique possède une bonne fiabilité et une sensibilité équivalente à celle de la culture classique. Ses inconvénients sont : un prix de revient élevé, de sérieuses contraintes de manipulation, ce qui en limite la diffusion dans les laboratoires.

11.2.3.2 - Amplification génique (PCR) :

Bien que très prometteuse, les résultats étant disponibles en moins de 24 heures, cette technique donne des résultats actuellement moins sensibles que la culture malgré une bonne spécificité (95 %) [ 21, 35, 42, 59] . Son intérêt est de permettre une détection rapide du B.K. sur un prélèvement d’otorrhée, essentiellement lorsque l’examen direct est négatif [ 21] .

11.2.4 - L’examen bactériologique en cas de suspicion de T.O.M.

La mise en évidence du B.K est difficile et les prélèvements doivent être répétés même s’ils sont initialement négatifs [ 12] .

Il est souvent difficile de mettre le B.K. en évidence en surface car il se trouve essentiellement à l’intérieur de la muqueuse, dans les macrophages. C’est pourquoi il faut préférer l’aspiration du pus auriculaire à l’écouvillonage et même le prélèvement de muqueuse de caisse pour examen direct, culture et histologique.

Les lésions étant éparses au sein de l’oreille moyenne, les prélèvements doivent être orientés (muqueuse du promontoire, de l’hypotympanum) [13].

11.2.5 - Résultats :

L’examen bactériologique d’un prélèvement d’oreille est peu rentable pour le diagnostic de T.O.M., car les lésions extra-pulmonaires de la tuberculose sont habituellement pauci-bacillaires [ 35] en particulier les lésions d’oreille moyenne [ 13, 32] .

L’examen direct du frottis n’est positif que dans 10 à 20 % des cas et la culture dans 5 à 44 % des cas seulement [ 38, 47, 62] .

La faible sensibilité de l’examen bactériologique pour le diagnostic de T.O.M. peut être expliquée par plusieurs éléments :

- existence dans l’otorrhée de germes autres que le B.K. dont la croissance peut interférer avec celui-ci gênant son identification : essentiellement proteus mirabilis, staphylocoque doré, pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, qui sont retrouvés dans 60 à 80 % des cas [ 80] .

- Traitement local par gouttes auriculaires contenant des anti-tuberculeux, décapitant le germe dans les lésions superficielles mais ne traitant pas la maladie [ 55] .

Le caractère éparse des lésions tuberculeuses dans l’oreille moyenne [13].

Les deux lésions caractéristiques de tuberculose sont :

- le follicule épithélio-giganto-cellulaire, extrêmement évocateur, sans toutefois être spécifique, car pouvant s’observer au cours d’autres pathologies, comme la sarcoïdose, la syphilis, diverses mycoses, la bilharziose, la toxoplasmose et la maladie des griffes du chat [ 3, 65] .

- La nécrose caséeuse. Son association au follicule précédent est quasi-spécifique de tuberculose, mais des " aspects de nécrose tuberculoïde " peuvent s’observer au cours de la lèpre, de la sarcoïdose, de la maladie des griffes du chat et de la l’histoplasmose [ 3, 4, 65] .

On comprend donc que le contexte clinique soit important pour l’anatomo-pathologiste qui analyse les lames, et celui-ci doit toujours être stipulé sur la demande qui lui est adressée.

L’examen anatomo-pathologique semble beaucoup plus contributif que l’examen bactériologique pour porter le diagnostic de T.O.M. [ 12, 21, 23, 51, 52, 57, 71, 78] . De nombreux auteurs se contentent de la positivité de celui-ci.

L’examen histologique permet également d’éliminer les diagnotics différentiels (cholestéatome, Wegener...) ou les pathologies associées [ 69] .

Rappelons que l’examen histologique extemporané est impossible à effectuer sur des prélèvements d’os.

Pour augmenter la rentabilité diagnostique, STERKERS GANDON [ 71] recommandent de faire des biopsies systématiques au cours de toute intervention pour otite chronique.

- Au total :

l’histologie apparaît plus rentable que la bactériologie pour le diagnostic positif de T.O.M.

L’examen bactériologique permet seul cependant l’isolement, le typage du bacille tuberculeux et la réalisation d’un antibiogramme pouvant s’avérer fort utile dans certains cas de formes bacillaires multi-résistantes, estimées à 1 % en France [ 4] .

11.3.1 - Résultats des observations du service :

dans l’observation n°1, l’examen bactériologique de l’otorrhée était négatif, l’examen histologique non pratiqué, et c’est le traitement d’épreuve instauré face à une paralysie faciale postopératoire qui a permis le diagnostic de tuberculose.

Dans l’observation n°2, c’est l’examen anatomo-pathologique extemporané qui a apporté le diagnostic. La culture est restée négative après 2 mois.