C’est le principal diagnostic différentiel [ 36]

Comme dans la T.O.M. l’otorrhée chronique est rebelle à tout traitement mais son caractère fétide serait évocateur [ 12] .

L’otoscopie permet le diagnostic positif en montrant la présence d’épiderme dans la caisse du tympan, mais elle peut être prise à défaut lorsqu’il existe un tissu de granulation réactionnel, masquant le cholestéatome et mimant en tout point les tubercules miliaires de la T.O.M. C’est alors lors de l’intervention chirurgicale que le diagnostic positif est affirmé.

Il faut savoir qu’un aspect nécrotique de la muqueuse du fond de caisse, sous forme de tissu blanchâtre, souvent rencontré dans la tuberculose peut également mimer le cholestéatome, mais ce dernier se laisse alors facilement cliver du fond de caisse, ce qui n’est pas le cas dans la T.O.M. où il est très adhérent [ 10] .

La paralysie faciale est également la complication la plus fréquente, mais son incidence semble plus basse que dans la T.O.M. (0,5 % à 1,75 %) [ 64] .

Il faut connaître la possible association d’un cholestéatome et d’une T.O.M.. Dans ces cas il semble vraisemblable que le bacille de Koch soit venu se greffer secondairement sur une oreille altérée par le cholestéatome et non le contraire [ 78] .

Le traitement du cholestéatome est toujours chirurgical.

13.2 - Tumeurs malignes de l’oreille moyenne [ 75] .

Essentiellement représentées par les carcinomes épidermoïdes (60 à 80 % chez l’adulte).

Des antécédents d’irradiation sont à rechercher. Les otalgies sont particulières par l’intensité de la douleur, et sont rebelles aux antalgiques usuels, ce qui doit alerter.

La paralysie faciale est rarement révélatrice, mais à la différence de la T.O.M. elle s’installe de façon progressive.

La présence d’adénopathies cervicales intra-parotidiennes ou rétro-auriculaires, dures, indolores, fixées, est évocatrice.

Le scanner sert au bilan d’extension, mais n’apporte pas d’élément déterminant pour le diagnostic positif qui est histologique et le traitement radio-chirurgical.

Chez l’enfant, devant une otorrhée unilatérale accompagnée d’un polype hémorragique obstruant le conduit auditif externe, il faut éliminer un rhabdomyosarcome, dont le traitement relève d’une association chimiothérapie - radiothérapie.

13.3 - Oto-mycose [ 50]

Cette infection fongique touche principalement l’oreille externe, mais l’atteinte de l’oreille moyenne peut se rencontrer dans le cas d’une oto-mycose maligne, et peut simuler en tous points une T.O.M. Elle survient chez les patients immuno-déprimés (Sida), l’otorrhée et les douleurs y sont particulièrement importantes et précoces, l’association d’une paralysie faciale et d’une labyrinthisation, réalisant le syndrome labyrintho-facial semble plus fréquent et particulièrement évocateur [ 12] .

Elles sont le plus souvent dues à l’aspergillus. Le diagnostic est clinique et mycologique, le traitement médico-chirurgical.

13.4 - Otite maligne externe [ 8]

Elle survient plus particulièrement chez le diabétique. Le pseudomonas aeruginosa est responsable dans 95 % des cas.

L’évolution vers l’ostéite de la base du crâne avec atteinte des nerfs crâniens émergeant à la face inférieure du rocher (VII, IX, X, XI, XII) est particulièrement évocatrice et retrouvée dans 30 à 40 % des cas.

La paralysie faciale est retrouvée dans 24 à 43 % des cas. Elle est précoce et signe le caractère malin de l’otite externe.

C’est une vascularite nécrosante généralisée entrant dans le cadre des collagénoses. La maladie débute le plus souvent par une atteinte naso-sinusienne ou pulmonaire, mais l’oreille moyenne peut être atteinte dans 20 à 25 % des cas [ 61] .

Le tableau est celui d’une otite chronique rebelle à tout traitement. La paralysie faciale y est rare : 5 % des cas [ 49] .

L’altération de l’état général est particulièrement marquée, ce qui doit alerter le clinicien et c’est l’association à d’autres signes de vascularite qui oriente le diagnostic : arthralgies, neuropathies périphériques, uvéites et surtout une néphropathie fixant le pronostic [ 42, 49, 61] .

Biologiquement il existe un syndrome inflammatoire marqué (augmentation très importante de la V.S.) et la mise en évidence dans le sérum des C ANCA, permet le diagnostic à un stade précoce de la maladie avec une sensibilité de 66 % lorsque la maladie est localisée à un seul organe et de 93 % lorsqu’elle est généralisée [ 61] .

Le diagnostic final est histologique, montrant des signes d’angéite nécrosante des petits vaisseaux, avec réaction granulomateuse, sans nécrose caséeuse.

Cependant la rentabilité des biopsies des V.A.D.S. est inférieure à 50 % [ 61] et c’est la biopsie rénale qui apporte le plus souvent le diagnostic et permet de fixer le pronostic.

Le traitement est médical (Cyclophosphamide).

Elles représentent un diagnostic différentiel essentiellement histologique, face à un granulome épithélio-giganto-cellulaire, avec aspect de " nécrose tuberculoïde " mais sans nécrose caséeuse vraie. Ce sont : la brucellose, la maladie des griffes du chat, la beriliose, la sarcoïdose [ 3, 65] .

Chez l’enfant il faut éliminer une localisation temporale de l’histiocytose X, se présentant volontiers par une otite traînante, avec à l’otoscopie un polype friable du conduit auditif externe, dont la biopsie apporte le diagnostic positif. L’image radiologique est typiquement celle de lacunes osseuses bien circonscrites, à l’emporte pièce. A côté des formes localisées, il existe des formes disséminées : maladie de Letterer-Siwe, granulome à éosinophiles multi-focal, maladie de Hans Schuller Christian.

Ce granulome à éosinophiles de localisation temporale sera traité par éxérèse chirurgicale conservatrice. Les formes disséminées nécessitent une chimiothérapie.

Il faut connaître la possibilité d’un granulome de l’oreille moyenne à corps étranger : VAN DEN EECKHAUT [ 76] a décrit un cas en 1969, après mise en place d’aérateurs trans-tympaniques.

GERSDOFF [ 27] a décrit un cas de syphilis de l’oreille moyenne chez une fillette de 4 ans, diagnostiquée sur la sérologie syphilitique (TPHA VDRL).