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| 1-introduction | 2-historique | 3-épidémiologie | 4-étiopathogénie | 5- V.I.H. |
| 6-histologie | 7-bactériologie | 8-cas cliniques | 9-circonstances évocatrices | 10-autres localisations |
| 11-diagnostic paraclinique | 12-imagerie | 13-diagnostics différentiels | 14-complications | 15-traitement médical |
| 16-chirurgie | 17-traitement préventif | 18-conclusion | 19-bibliographie |
Traitement
15.1. - Evolution des idées
Avant l’ère des antibiotiques anti-tuberculeux (1945 découverte de la streptomycine), le traitement de la T.O.M. reposait sur les antibiotiques non spécifiques, les soins locaux et le repos en sanatorium, la localisation auriculaire de la tuberculose passant loin derrière les complications pulmonaires, qui engageaient le pronostic vital. Le rôle de la chirurgie se limitait à drainer les abcès.
D’autres traitements empiriques avaient également été entrepris : ultra-violets, héliothérapie, [ 69] , sans succès.
Après 1945, l’usage des antibiotiques spécifiques a permis la guérison de la tuberculose. Actuellement le problème thérapeutique est la résistance croissante à ces antibiotiques anti-tuberculeux.
15.2 – Traitement médical
Le traitement de la tuberculose auriculaire est essentiellement médical, et de ne diffère pas de la prise en charge classique d’un autre foyer tuberculeux [ 10, 21] . Il repose sur l’utilisation d’antibiotiques anti-tuberculeux spécifiques.
- ISONIAZIDE (INH) : 4 à 5 mg/kg/jour.
- RIFAMPICINE (RIF) : 10 mg/kg/jour.
- PYRAZINAMIDE (PZA) : 25 mg.
- Parfois associés à l’ETHAMBUTOL 20 mg/kg/jour.
Tous ces médicaments sont donnés après un bilan pré-thérapeutique, visant à éliminer les contre-indications.
Deux schémas thérapeutiques sont actuellement utilisés :
I.N.H. + R.I.F. + E.T.H. + P.Z.A. 2 mois puis I.N.H. + R.I.F. les 4 mois suivants.
I.N.H. + R.I.F. + E.T.H. 9 mois.
La durée minimale de 6 mois de traitement reste la base et les traitements plus courts ne sont pas actuellement validés [ 73] .
L’utilisation de formes associées à combinaison fixe (RifaterÒ , RifinahÒ ) facilite l’observance et diminue donc la pression de sélection du B.K. aux antibiotiques. Elles sont responsables de moins de 2 % d’effets secondaires [ 15, 21] .
15.2.1. - Cas particuliers : [ 15]
15.2.1.1. - Chez l’enfant :
le protocole thérapeutique est le même avec simple adaptation des doses en fonction du poids. L’ethambutol doit être réservé aux enfants capables d’identifier lors d’un examen, un trouble de la vision des couleurs.
15.2.1.2. - Chez la femme enceinte :
le traitement anti-tuberculeux sera de 9 mois, sans PZA.
15.2.1.3. - Mycobactéries atypiques :
le traitement est classiquement de 1 an, avec une trithérapie associant 2 anti-tuberculeux majeurs (RIF, ETH) et 1 antibiotique non spécifique (Fluoroquinolones ou macrolides de 3ème génération).
15.2.1.4. - Patients V.I.H. :
L’efficacité du traitement est la même que chez le sujet immuno-compétent, mais les intolérances du fait des interactions médicamenteuses, sont plus fréquentes.
La recommandation du CDC d’Atlanta, aux Etats-Unis (Center for disease control) est de poursuivre le traitement 9 mois, et de ne l’arrêter au minimum que 2 mois après l’obtention d’une culture stérile [ 15, 30] .
15.2.2. - Effets du traitement :
Donné dans de bonnes conditions chez un patient ayant des bacilles initialement sensibles, même chez les patients infectés par le VIH, le traitement assure une guérison sans rechute dans plus de 99 % des cas chez le sujet immuno-compétent et dans plus de 95 % chez le patient infecté par le V.I.H. [ 15, 21] .
Le problème essentiel est celui de l’observance du traitement qui n’est parfaite que dans 30 à 60 % des cas [ 15]
L’otorrhée se tarie entre 1 et 5 mois [ 21, 38] , et on peut même observer un recouvrement muqueux des zones dénudées de la caisse du tympan, en particulier dans la région du promontoire [ 55] . Certains auteurs ont même constaté la fermeture spontanée de la membrane tympanique, si la perforation n’était pas trop vaste [ 51, 55] .
Un traitement précoce est le seul garant d’une récupération la plus complète possible et de la diminution du risque d’apparition de complications [ 21] .
15.2.3. - Pronostic de la paralysie faciale et de la surdité :
La rapidité de récupération de la fonction faciale est dirrectement corrélée à la rapidité de mise en route du traitement : si ce délai est inférieur à 5 jours, une récupération complète peut être espérée, s’il est supérieur à 2 mois, la récupération est très aléatoire [ 68] .
L’effet du traitement est beaucoup plus imprévisible sur la surdité de perception, qui apparaît le plus souvent définitive [ 21, 71] .
MARTIN [ 55] considère que le traitement médical stabilise la perte auditive, mais ne permet pas de récupération. C’est également notre avis.
15.2.4. - Résistance aux antibiotiques :
Elle est peu fréquente en France (3 à 5 %) et concerne surtout l’Isoniazide. Les formes multi-résistantes représentent moins de 1 % des cas [ 4, 5] et nécessitent alors impérativement l’obtention d’un antibiogramme avant la mise en route du traitement.
Les facteurs prédictifs essentiels d’une résistance primaire aux antibiotiques sont : un antécédent récent de traitement anti-tuberculeux, avec mauvaise observance, l’infection par le V.I.H. et la toxicomanie intra-veineuse [ 30] .