La chirurgie ne garde que quelques indications très particulières dans l’arsenal thérapeutique de la T.O.M. [ 21] . Cependant la plupart du temps, le diagnostic n’est pas fait avant l’intervention, qui est justifiée pour une autre indication, et ce sont les constatations peropératoires qui permettent de redresser le diagnostic.

Une biospie du C.A.E. peut suffir, au besoin une biopsie de muqueuse de fond de caisse sous anesthésie locale [ 23, 62] .

Une mastoïdectomie dans ce but est inutile [ 30, 74] .

Certaines complications sont justiciables d’un geste chirurgical d’emblée : [ 12, 21, 30, 42, 68, 69, 78] .

- mastoïdite aiguë avec abcès sous-périosté.

- Ostéite nécrosante diffuse.

Une mastoïdectomie dans le but d’éradiquer les lésions exubérantes muqueuses n’a aucune indication, le traitement médical seul est suffisant [ 68] . Cependant l’absence d’efficacité du traitement médical, après avoir vérifié l’observance et éliminé tout problème de résistance aux antibiotiques peut pousser à effectuer un évidement [ 10] .

Dans tous les cas où le diagnostic de T.O.M. a été établi en préopératoire, le geste chirurgical doit toujours être encadré par un traitement anti-tuberculeux spécifique [ 39] . La chirurgie intervient en complément du traitement médical, mais n’a pas de rôle curatif à elle seule. En cas de chirurgie isolée, il y a un risque majeur d’apparition de complications [ 55] , même si un cas d’ouverture platinaire sur une authentique T.O.M. pour un diagnostic préopératoire d’otospongiose, a été décrit, la patiente ayant gardé une réserve cochléaire intacte 2 ans après l’intervention, mais le traitement anti-tuberculeux avait été débuté moins de 4 jours après celle-ci [ 60] .

Elle ne s’envisage que secondairement pour prendre en charge les séquelles auditives au niveau de l’oreille moyenne, au minimum 2 à 3 mois après la fin du traitement médical [ 19, 60, 69] .

Elle fait appel aux techniques de myringoplastie et d’ossiculoplastie.

Nous y avons renoncé dans notre cas clinique n°2 du fait de la persistance d’une opacité totale de la caisse avec une chaîne intacte lors de l’intervention.

- En cas de simple parésie, avec conservation de l’excitabilité électrique, le traitement médical seul semble suffisant sous couvert d’une surveillance évolutive de la récupération [ 10, 12, 13, 43, 71] .

- Le traitement de la paralysie faciale totale est classiquement médical [ 21] , et repose sur l’antibiothérapie spécifique, la décompression chirurgicale des 2ème et 3ème portion du nerf facial n’étant conseillée qu’en l’absence des signes cliniques et électriques de récupération sans aucun concensus sur le délai optimal d’intervention [ 43] . Pour BORDURE [ 10] , si au bout de 15 jours de traitement médical aucun signe d’amélioration clinique ou électrique n’apparaît, une décompression chirurgicale s’impose. L’aggravation de la PF sous traitement ou une PF évoluant depuis plusieurs semaines, sont également des indications chirurgicales de décompression [ 7, 55] .

Cependant, pour LEGENT BARON [ 43] , la décompression chirurgicale précoce du VII est indiquée car ils considèrent que n’intervenir qu’en cas d’échec du traitement médical semble trop prolonger la durée de souffrance du nerf. Ils rapportent même un cas de paralysie faciale totale régressive, après décompression chirurgicale effectuée avant tout traitement médical.

C’est également l’avis de STERKERS et GANDON [ 71] , qui préconisent d’intervenir dans un délai de 4 jours, sous couvert d’un traitement anti-tuberculeux.