En dehors des révisions, notre analyse portait sur 474 scanners.

Nous avons retrouvé 399 foyers d’otospongiose (84,2%), 19 lésions non-otospongieuses (4%) et 56 scanners normaux (11,8%) (figure 16, page 64).

Cette pathologie était rencontrée dans 399 cas.

Nous avons détaillé les résultats de ce groupe ultérieurement dans un paragraphe spécifique.

Nous avons dénommé otospongiose infra-radiologique les otospongioses confirmées chirurgicalement mais pour lesquelles on ne retrouvait pas de foyer au scanner.

Elle concernait 35 patients (38 oreilles). Le détail des résultats de ce groupe est détaillé ultérieurement.

Nous avons appelé malformation mineure des malformations congénitales limitées à la chaîne des osselets. Le pavillon, le conduit auditif externe, le tympan et les cavités de l’oreille moyenne sont présents mais peuvent présenter des anomalies mineures.

Les malformations mineures concernaient 24 patients (25 oreilles) (figure 17, page 64) .

L’âge moyen de cette population était de 34 ans (extrêmes de 7 à 70 ans, écart-type = 19). Parmi, les 25 cas, nous avons retrouvé 19 femmes (76%) pour 6 hommes, pour un sex-ratio de 3,2.

La surdité était unilatérale dans 10 cas (40%).

Le réflexe stapédien était absent dans 17 cas sur 25 (68%).

3.2.1 Découvertes peropératoires et classification

L’exploration de caisse a permis de mettre en évidence et de classer 25 malformations mineures selon la classification de Charachon-Barthez (figure 18, page 66) :

- Type 0 : 1 cas

- Type I : 3 cas

- Type II : 16 cas

- Type III : 3 IV a et un IV b

- Type IV : 1 IV b

Les anomalies touchant l’étrier étaient les plus fréquentes. L’étrier pouvait présenter un défaut de calcification, et apparaître transparent. Les branches pouvaient être malformées par : défaut de longueur, agénésie ou dysgénésie d’une branche (aspect grêle), anomalie de courbure (branche antérieure incurvée et/ou branche postérieure trop rectiligne). L’orientation de l’étrier pouvait être anormale avec le plus souvent une inclinaison vers le promontoire.

Nous n’avons pas retrouvé de cas de fixation sur le promontoire, sur le canal du facial et d’ossification du tendon de l’étrier.

3.2.2. Corrélation radio-chirurgicale

L’adéquation globale entre le scanner et les constatations opératoires était de 57% (13 sur 23). Nous avons écarté deux scanners de mauvaise qualité (absence d’overlapping dans deux scanners de type II). Dans 10 cas, le scanner était considéré comme normal.

La corrélation en fonction du type de malformation était de :

- Type 0 : 1/1 (100%)

- Type I : 3/3 (100%)

- Type II : 6/14 (42,9%)

- Type III : 3/4 (75%)

- Type IV : 0/1 (0%)

3.2.3 Description des lésions et attitude thérapeutique

3.2.3.1 Malformations de type 0

L’attitude thérapeutique a été de libérer la fixation de la tête avec le cadre supérieur, de désarticuler l'enclume et de mettre en place une prothèse partielle type FLEX entre le manche du marteauet le bouton de l’étrier.

3.2.3.2 Malformations de type I

Pour les 3 malformations de type I (3 patients), l’intervention a consisté en une exérèse de la tête du marteau et de l’enclume. Dans tous les cas, la reconstruction columellaire a été assurée par une prothèse partielle type PORP entre le marteau et le bouton de l’étrier.

3.2.3.3 Malformations de type II

Pour les 16 malformations de type II (15 patients), l’attitude variait en fonction du type exact de la malformation. Une stapédotomie calibrée à été réalisée dans 13 cas où la platine était fixée. Chez un patient, une prothèse totale TORP a été mise en place entre le manche et la platine en raison d’une agénésie associée de la longue apophyse de l'enclume qui a été enlevée. Deux autres patients n’ont pas été opéré en raison d’une dénudation du facial associée ( photo opératoire d’une de ces patientes représentée à la figure 22, page 70).

3.2.3.4 Malformations de type III

Pour les patients classé IIIa, trois attitudes thérapeutiques différentes ont été observées.

Une exérèse de l’enclume en raison d’une solution de continuité de la longue apophyse sur un étrier mobile a été effectuée chez un patient type IIIa. La reconstruction columellaire a été assurée avec une prothèse partielle PORP. Pour un deuxième patient, une transposition d’enclume a été réalisée. Il y avait une solution de continuité au niveau de la longue apophyse et de la branche antérieure de l’étrier.

Pour le troisième patient, une stapédotomie a été effectuée.

Finalement, pour le patient classé IIIb, qui présentait une agénésie de la branche postérieure qui était sans contact avec une platine immobile et bleutée, une stapédotomie calibrée a été réalisée.

3.2.3.5 Malformations de type IV

La malformation de type IV était complexe :absence du tendon de l'étrier, platine dédoublée, fixation ossiculaire complète (totale pour l’étrier, partielle pour le reste). Une fracture de la platine lors de la platinotomie a nécessité la réalisation d’une stapédectomie.

3.2.4. Résultats audiométriques des malformations mineures

La patiente présentant une malformation type O n’a pas obtenu un bon résultat. Son rinne s’est aggravé de 13,8 dB en post-opératoire avec une altération de la CO de -1,7 dB. Ses données audiométriques sont résumées dans le tableau ci-dessous (Tableau I). Cette patiente a été révisée ultérieurement.

TABLEAU I. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Malformation type 0

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

Parmi les trois patients présentant une malformation type I, un patient a obtenu un bon résultat post-opératoire. La gain auditif moyen était de 9,4 dB. Cependant, nous n’avons pas d’évaluation à un an de leurs résultats audiométriques.

TABLEAU II. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Malformations type I

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

La majorité des patients classés II présentaient un bon résultat en post-opératoire (57,1%) et la moitié d’entre eux à un an. A 2 mois, le gain auditif moyen était de 20,6 dB. Leurs résultats audiométriques sont représentés dans le tableau ci-dessous (Tableau III).

TABLEAU III. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Malformations type II

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

Trois-quart des patients classés III présentaient un bon résultat aux contrôles audiométriques. A 2 mois, le gain auditif était de 24,7 dB.

TABLEAU IV. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Malformations type III

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

Enfin, la malformation complexe type IV, pour laquelle une stapédectomie avait été réalisée, a présenté une altération de la CO de 18,3 dB à un an.

TABLEAU V. Moyenne des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Malformation type IV

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

3.2.5 Révisions des malformations mineures

La patiente présentant une malformation de type 0 a été révisée 3 mois après l’intervention (Rinne = 46,2 dB). Cette révision a permis de remettre en place la même prothèse partielle qui était basculée. Le contrôle audiométrique à 2 mois retrouvait un résultat acceptable (Rinne = 11,2 dB).

Un patient présentant une malformation de type II bilatérale a été révisé des deux côtés 4 ans après les deux stapédotomies primitives. L’exploration de caisse retrouvait une prothèse extrue d’un côté et une lyse de la longue apophyse de l’enclume à l’origine d’un détachement de la prothèse de l’autre côté. Le contrôle audiométrique à 2 mois retrouvait un résultat acceptable (Rinne droit = 10 dB, gauche = 13,7 dB).

L’étiologie de la surdité de transmission était moins évidente à retrouver chez 12 patients (12 oreilles). (figure 22 bis et 23, page 78)

3.3.1. Tympanosclérose de la platine

Dans 5 cas, nous avons évoqué le diagnostic de tympanosclérose intéressant la chaîne ossiculaire ou la platine : un type I (tympanosclérose de la chaîne ossiculaire) et quatre types III (tympanosclérose de la platine). Le diagnostic de tympanosclérose de la platine était posée devant la présence d’une plaque calcaire entravant la mobilité de la platine ou devant une calcification du ligament annulaire, en l’absence de tout foyer otospongieux.

L’attitude thérapeutique globale a consisté en 3 gestes platinaires, une ossiculoplastie et une mobilisation de l’étrier.

Un geste platinaire a été réalisée pour trois tympanoscléroses de type III. Dans un cas, une fracture de la platine a été observée lors de la fracture des branches de l’étrier ce qui a conduit l’opérateur à effectuer une stapédectomie. Les deux autres cas ont consisté en une stapédotomie calibrée avec mise en place d’une prothèse type Mac Gee. Le résultat de la stapédectomie était satisfaisant à un an avec un Rinne résiduel à 10 dB. Une stapédotomie a obtenu un bon résultat et l’autre un résultat partiel (Rinne = 21,2 dB à un an).

Un patient présentant une tympanosclérose de type III a bénéficié d’une mobilisation de l’étrier. Le résultat était satisfaisant à 2 mois mais partiel à un an (Rinne résiduel = 16,2 dB).

Enfin, un patient présentait une tympanosclérose de l’enclume (type I). Cette dernière a été enlevée et remplacée par une prothèse partielle type Goldenberg. A 2 mois, le résultat était partiel : Rinne à 11,2 dB avec altération de la CO (-6,7 dB).

TABLEAU VI. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Tympanosclérose platinaire de type III (stapédotomie et stapédectomie)

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

3.3.2. Pathologies du ligament annulaire

Dans trois cas, une pathologie d’un ligament annulaire intègre a été évoquée. Ce diagnostic était retenu devant un étrier partiellement fixé, dont la platine était entourée par un ligament annulaire visible, non calcifié, sans que l’on retrouve de foyer d’otospongiose. L’attitude thérapeutique a été de mobiliser l’étrier dans tous les cas et d’adjoindre des corticoïdes en post-opératoire dans un cas. La patiente ayant bénéficié de corticoïdes présentait un bon résultat en post-opératoire (Rinne = 5) mais n’a pas été évaluée à un an. Pour les deux autres, les résultats étaient transitoires pour devenir défavorables à un an. Les résultats de ces patients sont représentés dans le tableau ci-dessous.

TABLEAU VII. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Pathologie du ligament annulaire (ligament d’aspect normal)

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

Dans un cas, nous avons retrouvé un épaississement annulaire antérieur isolé, sans foyer ni malformation mineure ossiculaire. Cet épaississement annulaire était à l’origine d’une fixation platinaire. La photographie opératoire de cette patiente est représentée dans la figure 24 (page 79). Cette patiente a bénéficié d’une stapédotomie calibrée. Ses résultats sont représentés dans le tableau ci-dessous.

TABLEAU VIII. Moyenne des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Pathologie annulaire (ligament épaissi)

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

3.3.3. Surdités de transmission de l’oreille interne

Une surdité de transmission de l’oreille interne possible a été évoquée chez une patiente de 55 ans pour laquelle le scanner retrouvait un foyer d’otospongiose antérieur. L’exploration de caisse avait mis en évidence une platine épaissie et bleutée et un foyer d’otospongiose antérieur. La stapédotomie calibrée s’était déroulée sans complications particulières. Cependant, l’audiométrie post-opératoire retrouvait une altération de la CO de -11,3 dB avec un rinne inchangé en post-opératoire. Ce diagnostic a été évoqué devant l’absence d’amélioration auditive chez cette patiente.

Nous avons posé le diagnostic de malformation de l’oreille interne à l’origine d’une surdité de transmission de l’oreille interne chez un patient de 32 ans présentant une surdité de transmission pure. Chez ce patient, le scanner était douteux : le foyer était minime. Lors de l’intervention, un foyer antérieur était évoqué, sans que son aspect macroscopique soit convaincant. Il n’y avait pas de malformation mineure touchant les osselets.

La platinotomie calibrée a été à l’origine d’un geyser de liquide contrôlé par une interposition de fascia. Une prothèse métal-téflon a été mise en place.

L’étude rétrospective de son dossier et de son scanner a montré que la cause de ce geyser était vraisemblablement d’origine héréditaire puisque ce patient ainsi que son père présentaient au scanner une dilatation de l’aqueduc cochléaire.

Chez ce patient, si le résultat à un an était partiel (Rinne = 11,2 dB), le gain CO était positif (+1,7 dB).

Nous n’avions pas retenu le diagnostic de fixation congénitale de la platine en raison de l’âge du patient, de la présence d’un foyer otospongieux (douteux) et devant l’absence d’aggravation de la CO après l’intervention. Une surdité mixte progressive liée à l’X et associée à un gusher périlymphatique ne pouvait pas être évoquée en raison du mode de transmission de l’affection, et de l’absence de surdité mixte.

Enfin, nous n’avons pu porter de diagnostic dans un cas. La chaîne était d’aspect anatomique normal, mais présentait des séquelles inflammatoires. Il y avait une petite diminution de la mobilité entre l’enclume et le marteau. La platine était normale. Aucune reconstruction columellaire n’a été réalisée.

Finalement, nous avons vu que sur la population globale (hormis les révisions) de 474 patients, 437 patients (92,2%) présentaient une otospongiose, que le scanner soit positif (84,2%) ou négatif (8%), 25 patients une malformation mineure (5,3%) et 12 patients un autre diagnostic (2,5%). Nous avons illustré dans les figures 22 bis et 23 (page 78) et 25 (page 80) ces résultats globaux.

Au total, cette étude regroupait 386 patients otospongieux (437 oreilles). L’âge moyen de cette population était de 46,2 ans (ET = 12,8). La répartition selon la tranche d’âge est reportée dans la figure 26 (page 82). La répartition selon le sexe était de 64,8% de femmes et 35,2% d’hommes avec un sex-ratio de 1,84 (figure 27, page 82).

Une surdité unilatérale était rapportée chez 109 patients soit 28% de l’ensemble de cette population.

Un profil osseux normal était noté dans 23 cas, une encoche de Carhart était retrouvée dans 279 cas (64%), une perte osseuse sur les fréquences aiguës était relevée dans 164 cas. Une surdité profonde était constatée chez 7 patients, dont 3 cas d’otospongiose maligne. Ces donnés sont résumées selon notre classification (cf. Matériel et méthodes, § 1.2.) dans le tableau ci-dessous.

TABLEAU IX : Profil osseux

La moyenne des audiogrammes pré-opératoires sur l’ensemble des patients otospongieux retrouvait une CO à 22,4 dB, une CA à 52,4 dB pour un Rinne moyen à exactement 30 dB. Nous avons résumé dans le tableau ci-dessous (tableau X) l’ensemble des données audiométriques.

TABLEAU X : Données audiométriques globales

Nous avons ensuite comparé l’âge et les valeurs audiométriques pré-opératoires selon le sexe du patient. L’âge moyen des hommes à l’intervention était de 46,2 ans et de 46,1 ans pour les femmes. Le Rinne moyen pré-opératoire était respectivement de 30,5 dB et 29,6 dB.

TABLEAU XI : données audiométriques selon le sexe

Le réflexe stapédien était absent dans 231 cas (73,5%) sur 314 données analysables. Nous avons retrouvé un effet on-off dans 83 cas.

Nous avions vu que le scanner retrouvait un foyer d’otospongiose dans 399 cas sur 474 surdités de transmission à tympan normal (84,2%).

1.4.1. Localisation des foyers

1.4.1.1. Du côté opéré

L’analyse du scanner portait sur 437 scanners de patients présentant une otospongiose. Dans cette population, 399 scanners étaient " positifs ". L’examen retrouvait des signes d’otospongiose bilatérale dans dans 338 examens (84,7%) et unilatérale dans 61 cas (15,3%) (figure 28, page 85) .

L’analyse du scanner confirmait un foyer antérieur isolé dans 305 cas (69,8%), un épaississement platinaire isolé dans 21 cas (4,8%) et 60 foyers antérieurs associés à un épaississement platinaire dans 60 cas (13,7%). Un foyer antérieur isolé ou associé à un EP était donc mis en évidence dans 365 cas (83,5%).

Un foyer péri-cochléaire était retrouvé dans 53 examens. Ce foyer était isolé dans 6 cas (1,4%) et étendu à l’endoste dans 14 cas (26,4% des foyers péricochléaires). La fenêtre ronde était oblitérée dans 14 cas et la fenêtre ovale oblitérée dans 18 examens. L’ensemble des résultats topographiques est représenté dans la figure 29 (page 85). Sur 16 scanners, nous avons retrouvé un foyer en regard de la face antérieure du conduit auditif interne. Dans 4 cas, il était associé à un foyer péricochléaire. Enfin, dans 3 cas, le radiologue suspectait une fixation de la tête du marteau associée. Les données du scanner du côté opéré sont résumées dans le tableau ci-dessous.

TABLEAU XII : Localisation des foyers du côté opéré

1.4.1.2. Du côté controlatéral

L’analyse du scanner du côté opposé à la chirurgie portait sur 435 scanners.

Nous avons retrouvé 254 foyers antérieurs -FA- isolés (58,4%), 19 épaississements platinaires -EP- isolés (4,4%), et 40 foyers antérieurs associés à un épaississement platinaire (9,2%). Au total, un foyer antérieur était retrouvé dans 294 cas (67,6%).

Un foyer péri-cochléaire -FPC- était retrouvé dans 49 examens (12,2%). Ce foyer était isolé dans 9 cas (1,5%) et étendu à l’endoste dans 14 cas (28,6% des foyers péricochléaires).

La fenêtre ronde -FR- était oblitérée dans 10 cas et la fenêtre ovale -FO- oblitérée dans 6 examens. Une fixation de la tête du marteau était suspectée dans 4 examens. Enfin, dans 67 cas, l’examen était normal. Cette dernière fréquence était plus élevée par rapport au côté opéré.

TABLEAU XIII : Localisation des foyers du côté controlatéral

1.4.2. Corrélation radio-clinique

1.4.2.1. Surdités profondes et otospongioses malignes

Sept patients présentaient des critères audiométriques de surdité profonde, dont 3 des critères d’otospongiose maligne. Le scanner était toujours pathologique des deux côtés. Il retrouvait 3 FA et 1 FA associé à un EP dans le groupe des surdités profondes et des foyers volumineux et multiples touchant la fenêtre ovale et la fenêtre ronde avec un FPC étendu à l’endoste dans tous les cas.

1.4.2.2. Foyers péri-cochléaires et seuils osseux

Nous avons recherché une éventuelle corrélation entre les foyers péricochléaires et les seuils osseux pré- et post-opératoires, en distinguant les foyers atteignant l’endoste (14 cas) de ceux qui ne l’atteignaient pas (39 cas). Nous avons comparé les données audiométriques à l’ensemble de celles des patients pour lesquels le scanner ne retrouvait pas de foyer péricochléaire (384 cas).

a) Pour les foyers n’atteignant pas l’endoste, la moyenne de la CO pré-opératoire était de 23,4 dB, la VA de 56,1 dB pour un Rinne moyen de 32,8 dB. La conduction aérienne pré-opératoire était significativement abaissée par rapport au groupe contrôle (p < 0,05), ainsi que le rinne pré-opératoire (p < 0,05).

Nous avons reporté les seuils osseux et aériens de 39 patients présentant un foyer péri-cochléaire sans extension à l’endoste dans le tableau ci-dessous.

TABLEAU XIV. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Foyers péricochléaires sans extension à l’endoste cochléaire

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CO = conduction osseuse, gain CO, 1000 à 4000 = gain moyen en conduction osseuse, 1000 à 4000 Hz, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire

b) Pour les 14 foyers étendus à l’endoste, la CO pré-opératoire était de 43 dB, la CA de 75 dB pour un rinne à 32 dB. Nous avons retrouvé une baisse significative des seuils osseux et aériens dans cette population (p < 0,05) par rapport au groupe contrôle.

Nous avons reporté les seuils osseux de 14 foyers péri-cochléaires avec extension à l’endoste dans le tableau ci-dessous.

TABLEAU XV. Moyenne et déviation standard des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Foyers péricochléaires étendus à l’endoste cochléaire

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CO = conduction osseuse, gain CO, 1000 à 4000 = gain moyen en conduction osseuse, 1000 à 4000 Hz, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire

c) Nous avons reporté dans le tableau ci-dessous les données audiométriques des 384 patients otospongieux pour lesquels le scanner ne retrouvait pas de foyer péricochléaire et qui ont permis la comparaison statistique avec les deux précédents groupes.

TABLEAU XVI. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Groupe sans foyer péricochléaire (groupe contrôle)

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CO = conduction osseuse, gain CO, 1000 à 4000 = gain moyen en conduction osseuse, 1000 à 4000 Hz, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire

1.4.2.3. Oblitération de la fenêtre ronde

La fenêtre ronde était oblitérée dans 14 cas sur le scanner. Cette oblitération était le plus souvent associée à un foyer péricochléaire (8 cas sur 14) étendu à l’endoste (5 cas sur 8 FPC). L’oblitération de la fenêtre ronde semblait être plus fréquente dans les formes radiologiques étendues.

a) Nous avons comparé les données pré-opératoires et les résultats post-opératoires des 14 patients présentant une oblitération de la fenêtre ronde (Tableau XVII) à celles de tous les autres patients (385) présentant un foyer radiologique hormis une oblitération de la fenêtre ronde (Tableau XVIII).

La CA, la CO étaient significativement abaissés dans le groupe des oblitérations de la fenêtre ronde (p < 0,05). Cette différence n’était pas significative pour le Rinne pré-opératoire.

Le gain CO, le gain auditif, la fermeture du Rinne et le pourcentage de bons résultats à 2 mois et à un an étaient également abaissés de façon statistiquement significative dans le groupe des oblitérations de la fenêtre ronde.

Les données pré-opératoires et les résultats post-opératoires de ces deux groupes sont détaillés dans les tableaux XVII et XVIII.

TABLEAU XVII. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Oblitération de la fenêtre ronde (14 patients)

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

TABLEAU XVIII. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Absence d’oblitération de la fenêtre ronde (385 patients)

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

b) Dans une deuxième partie, nous avons déterminé les données audiométriques des patients présentant une oblitération de la fenêtre ronde sans foyer péricochléaire.

Ce groupe comprenait six patients. La CO moyenne était à 21,9 dB, la CA à 51,9 dB et le Rinne à 30 dB.

Nous n’avons pas retrouvé de différence dans le profil audiométrique initial des patients présentant une oblitération de la fenêtre ronde.

Nous avons examiné les résultats post-opératoires de ces patients présentant une oblitération radiologique confirmée ou non chirurgicalement pour déterminer si cette oblitération était de mauvais pronostic pour les résultats ultérieurs. Nous n’avons pas inclus dans ce sous-groupe un patient ayant présenté une cophose post-opératoire.

Le gain en CO était de -0,7 dB à 2 mois et à 0,8 dB à un an. Le gain auditif était de 10 dB à un an. Le Rinne moyen à un an était de 8,1 dB. Le pourcentage de bons résultats à 2 mois et à un an était réduit par rapport à l’ensemble des patients otospongieux. Cependant, vu la taille réduite de l’échantillon, cette hypothèse n’a pas été testée. Les données pré- et postopératoires de ce groupe est représenté dans le tableau XIX.

TABLEAU XIX. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Oblitération radiologique de la fenêtre ronde (en dehors des foyers péri-cochléaires et résultats

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

1.4.3. Scanner controlatéral

L’examen scannographique de l’oreille controlatérale nous a permis de distinguer plusieurs sous-groupes au sein du groupe des 399 patients présentant un foyer radiologique du côté opéré.

a) Dans 45 cas, le scanner retrouvait un foyer alors que l’audition était normale. Dans ce groupe, l’examen retrouvait 37 foyers antérieurs, 2 épaississements platinaires isolés, 3 foyers antérieurs associés à un épaississement platinaire, 5 foyers péricochléaires dont 3 isolés et un étendu à l’endoste cochléaire.

b) Dans 49 cas, un scanner normal concordait avec une audition normale. Dans 19 cas, il existait donc une surdité pour laquelle l’examen était considéré comme normal.

En ce qui concernait les 3 suspicions de fixation de la tête du marteau, elles n’ont pas été confirmées chirurgicalement par la palpation du manche du marteau.

Nous avons résumé dans le tableau ci-dessous ces données.

Nous avons ainsi défini la population de 49 patients avec une audition et un scanner controlatéral normaux  : le groupe des otospongioses " unilatérales ". Ils seront revus en détail dans le § B.3.

Nous avons cherché à déterminer les facteurs cliniques permettant de prédire un foyer d’otospongiose scannographique chez un patient présentant une surdité de transmission à tympan normal, et donc de déterminer son intérêt en fonction du profil clinique du patient. La population étudiée était donc l’ensemble de la population de notre étude, en dehors des révisions.

Nous avons choisi 4 critères cliniques simples et déterminé la probabilité pour que le scanner retrouve un foyer d’otospongiose : le sexe (femme) -S-, l’existence d’antécédents familiaux avérés d’otospongiose -A- , le caractère bilatéral de la surdité -B- et l’existence d’une encoche de Carhart sur le 2000 Hz à l’audiogramme tonal -C-. Ces probabilités ont été confrontées à la probabilité de découverte fortuite d’un foyer d’otospongiose dans une population présentant une surdité de transmission à tympan normal (84,2%).

a) Lorsque nous calculions cette probabilité pour un seul facteur clinique, les données étaient les suivantes (tableau ci-dessous). La présence d’antécédents familiaux élevait la probabilité de retrouver un foyer radiologique à 94,6%. Cependant, cette différence n’était pas significative (p=0,06), en raison de l’effectif réduit de la population présentant des antécédents avérés.

Légendes : A : antécédents familiaux, B : surdité bilatérale, C : encoche de Carhart, S : sexe (femme). Probabilité = probabilité de retrouver un foyer radiologique

Par la suite, nous avons calculé cette probabilité lorsque deux facteurs cliniques étaient couplés. Nous retrouvions une probabilité plus importante de retrouver un foyer dans 5 cas de figure sur 6. Il y avait une différence significative dans deux cas : surdité bilatérale avec encoche de Carhart sur le 2000 Hz (p = 0,03) et surdité bilatérale avec antécédents familiaux d’otospongiose (p = 0,03). Ces données sont reproduites dans le tableau ci-dessous :

Légendes : A : antécédents familiaux, B : surdité bilatérale, C : encoche de Carhart, S : sexe (femme). Probabilité = probabilité de retrouver un foyer radiologique

Enfin, cette probabilité était calculée lorsque au moins 3 facteurs cliniques étaient réunis. La conjonction de plusieurs facteurs est moins fréquente. Les populations étudiées étaient plus réduites que les précédentes. La probabilité de retrouver un foyer lorsque une femme présentait une surdité bilatérale avec une encoche de Carhart sur le 2000 Hz était de 87%. Statistiquement, cette probabilité n’était pas différente de celle due au hasard. La probabilité de retrouver un foyer lorsque une femme présentait des antécedents familiaux, une surdité bilatérale, et une encoche de Carhart sur le 2000 Hz était de 100%. Même si nous retrouvions systématiquement un foyer radiologique lorsque ces 4 facteurs étaient réunis, le faible effectif de ce groupe (13 patients) ne nous a pas permis de retrouver une différence statistiquement significative avec celle due au hasard.

b) Nous avons rapporté dans le tableau ci-dessous les 5 probabilités les plus importantes de retrouver un foyer positif corrélé au pourcentage de la population concernée par rapport à l’ensemble de la population.

Légendes : A : antécédents familiaux, B : surdité bilatérale, C : encoche de Carhart, S : sexe (femme). P = probabilité de retrouver un foyer radiologique, Population: pourcentage de la population concernée

Au total, par rapport à la probabilité globale (p = 0,84) de retrouver un foyer radiologique dans une population présentant une surdité de transmission, quel que soit leur profil clinique, la probabilité de retrouver un foyer radiologique était statistiquement plus élevé lorsque deux facteurs cliniques étaient associés : patient(e) avec des antécédents familiaux et une surdité bilatérale, et patient(e) avec une surdité bilatérale et une encoche de Carhart sur le 2000 Hz.

Cependant, ces probabilités élevés de retrouver un foyer ne concernaient qu’une petite minorité de la population : de 12,4% à 22,2% pour les 5 probabilités les plus importantes.

Cette forme associant une surdité de transmission et un scanner positif concernait 399 cas sur le total des 437 otospongioses.

2.1.1. Technique chirurgicale

Une stapédotomie a été réalisée dans 394 cas et une stapédectomie chez 4 patients. Par stapédotomie, nous entendions platinotomie avec comblement de l’espace entre le trou platinaire et la prothèse par du tissu conjonctif. Par stapédectomie, nous entendions platinectomie totale ou partielle. Dans les platinectomies totales, une interposition (fascia, veine) était toujours réalisée. Dans les platinectomies partielles, la nécessité de l’interposition dépendait de l’importance du sacrifice platinaire.

Une mobilisation de l’étrier sans ouverture platinaire a été effectuée chez une patiente.

Une stapédotomie était réalisée en présence d’un foyer d’otospongiose en première intention. Le taux global de succès post-opératoire était de 72,8%, avec un gain en CA de 22,2 dB et un gain en CO de 3,9 dB. Ces résultats étaient stables un an après l’intervention. Dans ces résultats, nous avions inclus toutes les présentations et difficultés per-opératoires (platines oblitérées, épaisses, malformations mineures associées...), toutes techniques confondues (laser ou absence de laser).

TABLEAU XX. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : stapédotomie dans les formes "classiques "

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

Une stapédectomie a été réalisée dans 4 cas, en seconde intention. Elle faisait suite à un incident per-opératoire telles qu’une platine mobile et une fracture de platine. Cette technique a été utilisée dans deux cas en raison d’une platine mobile et dans deux cas à la suite d’une fracture platinaire lors du calibrage de la platinotomie. Un piston wire-loop et une prothèse fil métallique-Téflon ont été mis en place. Deux patients sur quatre signalaient des vertiges en post-opératoire. Les résultats de la platinectomie étaient défavorables à 2 mois et à un an avec une altération de la CO respectivement de -7,1 dB et -13,9 dB et une aggravation du Rinne respectivement de -3,75 dB et -1,7 dB.

TABLEAU XXI. Moyenne et déviation standard des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : stapédectomie

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

Enfin, une mobilisation de l’étrier a été effectuée en raison d’une importante procidence du facial chez une patiente. Les résultats post-opératoires de cette patiente étaient défavorables à 2 mois, avec absence de gain auditif.

TABLEAU XXII. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : mobilisation de l’étrier

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

2.1.2. Utilisation du laser

Le laser était employé afin de réaliser la section du tendon de l’étrier, la fracture de la branche postérieure (25,1%) ou postérieure et antérieure (74,9%), et la réalisation de la platinotomie. Le laser a été utilisé dans 387 interventions et ne l’a pas été dans 50 cas. Un laser argon a été employé dans 284 cas et un laser KTP dans 103 cas.

a) Quarante-six stapédotomies et une stapédectomie ont été réalisées sans laser. La découverte d’un facial dénudé a motivé l’absence d’utilisation du laser dans deux cas. Les autres cas étaient liés à des raisons techniques. Parmi les incidents peropératoires, nous avons observé une fracture médiane de la platine lors de la réalisation de la platinotomie. Il n’y avait pas plus de complications ou d’incidents per-opératoires que dans le groupe des patients opérés avec un laser. Lors des suites opératoires, 6 patients (15,8%) ont signalé des vertiges dont le patient ayant subi une stapédectomie et le patient pour qui la fracture de la platine a été observée. Lorsque nous comparions ce résultat avec les 24 vertiges survenus dans la population pour laquelle un laser avait été utilisé, nous retrouvions une augmentation significative de la fréquence des vertiges quand le laser n’était pas utilisé (p<0,0001).

Nous avons comparé les résultats des stapédotomies réalisées sans laser avec ceux de l’ensemble de la population (N =380) pour laquelle un laser avait été utilisé pour la réalisation de la platinotomie. Dans le groupe sans laser, le Rinne résiduel était de 12,3 dB à 2 mois et de 13,1 dB à un an. A 2 mois, 47,8% des patients pour lesquels un laser n’avait pas été utilisé obtenaient un résultat satisfaisant. A un an, ce taux était de 57,7%. Dans le groupe des patients avec laser, le rinne résiduel post-opératoire était de 11 dB et de 11,3 dB à un an. Les pourcentages de bons résultats post-opératoires étaient respectivement de 71,3% et 71,6%. La différence était statistiquement significative pour le taux de bons résultats à 2 mois.

Les résultats audiométriques des patients opérés sans laser sont représentés dans le tableau ci-dessous.

TABLEAU XXIII. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Absence d’utilisation du laser (stapédotomie)

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

Les résultats audiométriques des patients opérés à l’aide d’un laser sont représentés dans le tableau ci-dessous.

TABLEAU XXIV. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : groupe contrôle (laser + stapédotomie)

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

Finalement, les patients opérés sans laser présentaient plus de vertiges et obtenaient des résultats moins satisfaisants que le groupe témoin, de façon significative à 2 mois. Il n’y avait cependant pas plus de complications ou d’incidents peropératoires par rapport à l’ensemble des patients opérés avec un laser.

b) Nous avons ensuite comparé les résultats de 277 patients opérés avec un laser Argon (de 1990 à 1997) et ceux de 103 patients opérés avec un laser KTP ( de 1997 à 1998). A 2 mois, le pourcentage de bons résultats était respectivement de 72,8% (Argon) et 79,6% (KTP) et à un an de 70,7% (Argon) et 75,7% (KTP). L’amélioration de la CO était plus importante avec le laser KTP. Ces résultats n’étaient pas statistiquement significatifs.

TABLEAU XXV. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Laser Argon versus Laser KTP

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

2.1.3. Diamètre de la prothèse

Une prothèse piston fil métallique-fluoroplastic de type Richards° (diamètre 0,4 mm) a été mis en place lors de 18 stapédotomies.

Ces résultats ont été comparé avec ceux d’une population contrôle de 351 patients qui ont bénéficié d’une stapédotomie avec mise en place d’un piston fil métallique de type Mc Gee (diamètre 0,6 mm). Nous avons également comparé le gain CO selon la fréquence entre les deux groupes.

TABLEAU XXVI. Moyenne et écart type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Prothèses diamètre 0,4 mm

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

TABLEAU XXVII. Moyenne et écart type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : groupe contrôle (piston fil métallique diamètre 0,6 mm)

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

Nous n’avons pas retrouvé de différence statistiquement significative dans la comparaison des résultats de ces deux groupes à un an. A un an, le gain en CO était de 1,3 dB et le gain auditif de 20,8 dB alors qu’ils étaient de 3,1 dB et de 22,2 dB au sein d’un groupe contrôle opérés avec une prothèse de 0,6 mm de diamètre. Le Rinne à un an était de 13,3 dB alors qu’il était de 11,4 dB dans la population contrôle. Cependant, la différence n’était pas significative. Enfin, la proportion de patients opérés avec une prothèse de 0,4 mm de diamètre présentant un résultat satisfaisant était de 50% à 2 mois et 62,5% à un an. La différence était statistiquement significative à 2 mois, mais pas à un an, en raison du trop faible effectif.

La comparaison du gain CO selon la fréquence à un an retrouvait des résultats globalement défavorables pour les prothèses de 0,4 mm de diamètre, en particulier au fréquences graves et moyennes. Cependant, cette différence n’était pas statistiquement significative.

TABLEAU XXVIII. Moyenne (et écart-type) du gain CO selon la fréquence à un an : piston diamètre 0,4 mm vs. piston diamètre 0,6 mm.

Globalement, les prothèses de 0,6 mm de diamètre donnaient de meilleurs résultats que les prothèses piston-fluoroplastic de 0,4 mm, sur toutes les fréquences, hormis le 2000 hz . En raison du faible nombre de patients inclus dans ce deuxième groupe, nous n’avons pu mettre en évidence qu’une diminution significative des bons résultats à 2 mois dans cette population.

Nous avons individualisé le groupe des patients qui ne présentaient pas de foyer radiologique d’otospongiose (scanner normal) mais un authentique foyer chirurgical.

Ce groupe incluait 35 patients (38 oreilles).

L’âge moyen de cette population était de 47,1 ans (Ecart-type : 14). Un seul patient présentait des antécédents avérés d’otospongiose. Il y avait 28 femmes (73,7%) pour 10 hommes (26,3%) avec un sex-ratio de 2,8. Cette prédominance féminine était supérieure à celle de la population globale (sex-ratio 1,84).

Une surdité unilatérale était observée dans 14 cas (36,8%). Cette proportion était supérieure par rapport à la population globale (28%).

Dans le groupe des otospongioses infra-radiologiques, la VO pré-opératoire était de 20,8 dB, la VA pré-opératoire de 46,2 dB pour un Rinne à 25,3 dB. Par rapport à la population globale des patients présentant un foyer radiologique, l’atteinte auditive était statistiquement moins importante.

Le rinne moyen controlatéral à l’intervention était de 10,5 dB (DS=6,6).

Dans 38 cas où le scanner ne montrait aucune anomalie, nous avons confirmé le diagnostic d’otospongiose lors de l’intervention. Un foyer antérieur était visible dans 71%, un foyer complet dans 21% et un épaississement platinaire dans 8% des cas (figure 30, page 103). Nous n’avons retrouvé aucun cas d’otospongiose oblitérante. Sur 38 cas, nous avons constaté 3 cas de platine mobile. Il y avait proportionnellement plus de risque de retrouver une platine mobile par rapport à la population qui présentait un foyer radiologique (12 platines mobiles) sans que cette différence soit statistiquement significative. De même, trois fractures de platine ont été rapportées. Dans cette population, il y avait une probabilité plus importante de fracture de platine par rapport à la population qui présentait un foyer radiologique (3 cas vs. 11 ; p=0,02). Globalement, le risque combiné de platine mobile et de fracture de platine était plus élevé dans ce groupe (6 cas (16,2%) vs. 23 (5,7%); p = 0,04). (figure 31, page 103).

Face à la platine mobile, l’attitude thérapeutique a consisté en une stapédotomie, une mobilisation de l’étrier en raison de l’indisponibilité du laser et une stapédectomie à cause d’une mobilisation de la platine lors du calibrage. Une stapédectomie a été réalisée en tout dans 4 cas. Les prothèses utilisées étaient un piston wire loop et des prothèses piston métal et métal-téflon. Enfin, un patient n’a pas été opéré en raison d’un facial dénudé.

Si nous comparions les résultats globaux de la chirurgie de la population sans foyers avec ceux de la population avec un scanner positif (399 patients), quelles que soient les données per-opératoires et la technique chirurgicale employée, les résultats différaient.

Dans le groupe des otospongioses infra-radiologiques, la CO pré-opératoire était de 20,8 dB, la CA pré-opératoire de 46,2 dB, le gain auditif à 16,3 dB, le gain CO sur les 4000 Hz de +1,2 dB et le pourcentage de bons résultats de 62,5%. Parmi ces résultats, une différence statistiquement significative a été retrouvée pour la CO pré-opératoire, la CA pré-opératoire et le Rinne pré-opératoire, le gain auditif à 2 mois (p < 0,05) et le pourcentage de bons résultats en post-opératoire. Le gain auditif et la proportion de bons résultats étaient inférieurs à 2 mois. Nous avons ensuite relevé une amélioration des résultats à un an pour le gain auditif et l’amélioration du Rinne, et la proportion de patients obtenant un excellent résultat, pour ne plus retrouver de différence à un an.

Nous avons dressé le tableau ci-dessous où sont comparées les données des deux populations testées.

TABLEAU XXIX. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Résultats globaux scanners positifs vs.scanners négatifs (en italique)

Légendes : En italique et entre parenthèses: groupe des otospongioses infra-radiologiques, Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

Nous avons ensuite comparé les résultats selon la technique chirurgicale employée. Ces résultats portaient sur 37 patients : 32 stapédotomies, 4 stapédectomies et une mobilisation de l’étrier.

Nous avons comparé les résultats de la stapédotomie avec ceux d’une population contrôle de 90 patients présentant un foyer radiologique et qui ont bénéficié d’une stapédotomie pour déterminer si les résultats étaient similaires lorsque la technique opératoire était la même.

TABLEAU XXX. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : stapédotomie dans les otospongioses infra-radiologiques

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

TABLEAU XXXI. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : groupe contrôle (foyer antérieur)

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

L’amélioration du Rinne et le pourcentage de bons résultats étaient supérieurs dans le groupe des otospongioses " classiques ".

Les résultats à 2 mois et à un an de la stapédotomie dans ces deux groupes n’étaient pas statistiquement différents.

Nous avons ensuite analysé les résultats des stapédectomies dans le groupe des otospongioses infra-radiologiques. Ce groupe ne comprenait que 4 patients (3 fractures platinaires et une mobilisation de la platine). Le gain auditif était de 17,2 dB à 2 mois et de 20 dB à un an. Il y avait une altération de la CO de 6,7 dB à un an. Les données audiométriques de ces patients sont résumées dans le tableau ci-dessous.

TABLEAU XXXII. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : stapédectomie dans les otospongioses infra-radiologiques

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

En raison du faible nombre de patients ayant bénéficié d’une stapédectomie, nous n’avons pas comparé ces résultats avec d’autres sous-groupes.

Une mobilisation de l’étrier avait été effectuée chez une patiente. Ce geste avait donné des bons résultats, avec fermeture du Rinne et un gain CO de 8,3 dB. Ces résultats étaient stables à un an.

TABLEAU XXXIII. Moyenne des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : mobilisation de l’étrier dans les otospongioses infra-radiologiques

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

4.1.1. Résultats du questionnaire

Dans le paragraphe " Matériel et méthodes ", nous avions défini 3 groupes de patients selon :

• Groupe I, l’existence d’antécédents familiaux d’otospongiose opérée ou confirmée par un spécialiste (forme " familiale ")
• Groupe II, l’absence complète d’antécédents familiaux de surdité (forme " sporadique ")
• Groupe III, la présence d’antécédents familiaux de surdité (hormis les otospongioses prouvées).

Sur les 211 réponses complètes au questionnaire, 51 appartenaient au Groupe I (24,2%). Trente-cinq patients avaient un parent otospongieux au 1° degré, trois au 2°, et quatre au 3°. Huit autres patients rapportaient deux antécédents au 1° et 2° degrés. Enfin un patient présentait des antécédants au 2°, 3° et à un degré supérieur.

Des exemples d’arbres généalogiques associés à la présentation clinique sont représentés dans les figures 32 et 33 (page 109 et 110).

Enfin, les patients présentant une forme sporadique représentaient 102 patients (groupe II). Le groupe III était composé de 58 patients.

4.1.2. Présentation clinique

Nous avons comparé la présentation clinique des otospongioses familiales (groupe I) à celle des otospongioses sporadiques (groupe II).

La population du groupe I se répartissait en 21 hommes (41%) et 30 femmes (59%) alors que dans la population ne mentionnant pas d’antécédents familiaux, il y avait 45 hommes (29%) et 115 femmes (71%). L’âge moyen à l’intervention était de 45,2 ans (ET = 13,3; Extrêmes de 16 à 69 ans).

Nous avions distingué un groupe II de 102 patients (48,3%) présentant une otospongiose sporadique, sans aucun cas d’otospongiose ou de surdité signalé dans la famille. Ce groupe II était composé de 29 hommes (28,4%) et de 73 femmes (71,6%). L’âge moyen à l’intervention était de 47,7 ans dans le groupe II (ET = 14,5; Extrêmes de 21 à 86 ans).

Treize patients (25,5%) présentaient une surdité unilatérale dans le groupe I, et 31 (30,4%) dans le groupe II.

Dans la figure 34 (page 111), nous avons illustré la comparaison des données cliniques de ces deux groupes.

Les audiogrammes homo- et contro-latéraux pré-opératoires sont représentés dans le tableau ci-dessous (Tableau XXXIV).

TABLEAU XXXIV : Profil clinique et audiométrique : Forme familiale vs. forme sporadique

Légendes : Présence (ATCD +) et absence (ATCD -) d’antédents familiaux, age = âge moyen du groupe, unilat. = nombre de patients présentant une surdité unilatérale. CL = controlatéral.

Au total, par rapport aux formes familiales, les formes sporadiques :

• concernaient des patients plus âgés (47,7 ans vs. 45,2 ans)
• étaient plus fréquentes chez les femmes mais avec un sex-ratio (1,4) inférieur à celui des formes familiales (2,6)
• étaient plus fréquemment unilatérales (30,4% vs. 25,5%)

Ces différences n’étaient cependant pas statistiquement significatives.

4.1.3. Présentation radiologique

Nous avons comparé la présentation radiologique des otospongioses familiales (groupe I) et celle des otospongioses sporadiques (groupe II).

Un scanner bilatéral était disponible pour tous les patients du groupe I et pour 100 patients du groupe II (sur 102).

Pour le groupe I, le scanner des rochers montrait des foyers bilatéraux dans 82,3% des cas et dans 64% pour le groupe II. Cette différence était significative (p=0,02).

Le scanner était normal seulement dans un cas pour le groupe I (2%) et dans 13 cas pour le groupe II (12,7%). De plus, pour ce patient du groupe I, le scanner contro-latéral montrait un foyer de grade 1a. Cependant, cette différence n’était pas significative.

L’étude plus précise de ces foyers retrouvait 28 FA associés à un EP (55%) dans le groupe I et 11 FA associé à un EP dans l’autre groupe (10,8%) (p<0,001).

Les foyers péri-cochléaires étaient également proportionnellement plus fréquents dans le groupe I (12 cas -23,5%-) que dans le groupe II (12 cas -11,8%-) sans que cette différence soit statistiquement significative (p=0,1). Les données radiologiques sont représentées dans le tableau ci-dessous.

TABLEAU XXXV : Profil radiologique : Formes familiales vs. cas sporadiques

Légendes : Présence (ATCD +) et absence (ATCD -) d’antédents familiaux, Bilatéral = présence de foyers bilatéraux, Normal = nombre de scanners normaux. FA, EP = nombre de scanners où un FA, EP isolé était individualisé. FA + EP = Nombre de scanners où un FA était associé à un EP.

La présentation radiologique des patients présentant des antécédents familiaux avérés d’otospongiose se différenciait donc par des formes bilatérales (statistiquement significatif), avec des foyers multiples sur des scanners toujours positifs (hormis un cas).

A contrario, parmi les formes sporadiques, il y avait une proportion plus importante de foyers unilatéraux et de scanners normaux (otospongiose infra-radiologique).

Nous avons illustré dans la figure 35 (page 112) la comparaison de ces formes radiologiques.

Six patients (7 oreilles) âgés de 20 ans au plus ont bénéficié d’une chirurgie de l’otospongiose. L’âge moyen de cette population était de 17,7 ans (extrêmes de 15 à 20 ans). Un patient présentait une surdité unilatérale. Trois patients présentaient des antécédents familiaux avérés d’otospongiose (sur trois réponses au questionnaire). Aucun patient ne présentait une surdité profonde.

Le scanner des rochers retrouvait des foyers bilatéraux hormis chez le patient présentant une surdité unilatérale. Le scanner était toujours positif du côté de l’oreille opérée. Il retrouvait quatre foyers antérieurs, deux foyers antérieurs associés à un épaississement platinaire et un foyer antérieur associé à un foyer péricochléaire.

La conduction osseuse moyenne pré-opératoire était de 13,7 dB, la conduction aérienne de 49,3 dB pour un rinne moyen de 35,5 dB.

Lors de l’intervention, il a été retrouvé 4 platines très épaisses sur 7 cas. Dans deux cas, le foyer était diffus au niveau de la région des fenêtres et du promontoire. Le seul incident per-opératoire était une mobilisation de la platine, principalement responsable de l’altération de la CO globale à un an

(-1 dB). Une stapédotomie a été effectuée dans tous les cas. Le gain auditif était de 15,2 dB à 2 mois et de 16 dB à un an. Deux patients sur sept ont obtenu un bon résultat à 2 mois et 2 patients sur 5 à un an.

Les résultats audiométriques de ces patients sont représentés dans le tableau ci-dessous.

TABLEAU XXXVI. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Otospongiose juvénile

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

4.3.1 Profil clinique et radiologique

Nous avons distingué un groupe de patients otospongieux âgés de 70 ans et plus.

Une otospongiose a été diagnostiquée chez 20 patients âgés de 70 ans et plus (21 oreilles). Cette population comprenait 17 femmes et 3 hommes. L’âge moyen était de 74,3 ans (extrêmes 70 à 86 ans). Aucun de ces patients n’avait d’antécédents familiaux avérés d’otospongiose (13 réponses négatives sur 13 questionnaires). Trois patients présentaient une surdité profonde.

Une surdité mixte ou de transmission bilatérale était retrouvée dans 18 cas.

Audition controlatérale (moyenne et écart-type) :

Le scanner des rochers retrouvait un foyer dans 17 cas : foyer antérieur dans 13 cas, un épaississement platinaire , deux foyers antérieurs associés à un épaississement platinaire et un foyer péricochléaire étendu à l’endoste associé à une oblitération de la fenêtre ronde.

Dans 4 cas, le scanner était normal.

4.3.2 Attitude thérapeutique

Deux cas d’otospongiose oblitérante ont été observées.

L’intervention a consisté en 20 stapédotomies et une stapédectomie à la suite d’une fracture de platine. Une deuxième fracture platinaire a été sans conséquence sur la réalisation de la stapédotomie. Les prothèses utilisées étaient des pistons fil métallique (Mc Gee : 19 cas), piston métal-téflon (Richards: 1 cas, Schuknecht : 1 cas). En post-opératoire, un seul patient s’est plaint de vertige. Il n’y avait pas d’autres complications signalées.

4.3.3 Résultats audiométriques

a) Nous avons comparé les résultats audiométriques de ces sujets âgés à ceux d’un groupe contrôle de 90 patients âgés de moins de 70 ans. En pré-opératoire, les sujets âgés présentaient des seuils de conduction osseuse abaissées par rapport au groupe témoin.

L’amélioration de la CA à 2 mois était de 23,9 dB et de 24,1 dB à un an alors qu’elle était respectivement de 20,2 dB et de 20,3 dB dans le groupe contrôle.

Il n’y avait pas d’amélioration de la conduction osseuse dans le groupe des sujets âgés : à un an, le gain en CO était à -4 dB alors qu’il était à +3,8 dB dans le groupe contrôle. Trois patients âgés présentaient une perte en CO supérieure à 10 dB à un an (maximum : -23dB) alors que cette perte était plus limitée à 2 mois (maximum : - 5dB).

TABLEAU XXXVII. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Sujets âgés

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

TABLEAU XXXVIII. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : groupe contrôle (patients de moins de 70 ans)

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

La CO à un an était détériorée chez les sujets âgés alors qu’elle était améliorée dans le groupe contrôle. Cette différence de résultats était statistiquement significative (p<0,05). L’origine de cette différence n’était pas liée au profil radiologique (un seul patient âgé présentait un foyer péricochléaire étendu à l’endoste).

Nous avons évalué par comparaison l’évolution du gain CO de l’oreille controlatérale dans ces deux groupes pour déterminer si cette baisse de la CO sur les fréquences aiguës était à mettre sur le compte du geste chirurgical ou de la presbyacousie. Cette recherche portait sur 9 patients opérés d’un seul côté ayant eu un audiogramme à un an. Nous avons ensuite éliminé une patiente ayant fait ultérieurement une surdité brusque du côté opposé à la chirurgie. La variation moyenne de la CO controlatérale à un an était de -6,25 dB (ET=6).

Ainsi, ce résultat tendait à prouver que la baisse de la CO du côté opéré sur les fréquences aiguës à un an chez les sujets âgés était due à l’évolution naturelle de leur audition, et ne semblait pas imputable au geste platinaire.

b) Si nous excluions les patients présentant une surdité profonde, nous obtenions un gain CO sur les fréquences aiguës de +1,3 dB à un an. Le Rinne moyen à un an était de 8,7 dB avec une amélioration du Rinne de 27,7 dB et un gain auditif de 21,6 dB.

TABLEAU XXXIX. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Sujets âgés (hors surdité profonde)

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

Sept patients présentaient une surdité profonde (1,6% de la population) dont 3 une otospongiose maligne.

Nous avons défini deux groupes : groupe I (surdité sévère sans critères d’otospongiose maligne) et groupe II (otospongiose maligne). L’âge moyen du groupe I était de 61,7 ans (ET=16,9, maximum 74 ans). Trois sujets âgés de plus de 70 ans présentaient une surdité profonde.

Tous ont bénéficié d’une stapédotomie calibrée avec mise en place d’une prothèse type Mc Gee. Nous n’avons pas retrouvé d’incidents per- et post-opératoires.

Dans le groupe I et selon les critères de succès définis (§ Matériel et méthodes), tous ces patients hormis un étaient améliorés (75%). Le gain auditif était de 31 dB à 2 mois et à un an, le gain CO était de 7,5 dB à un an et la la fermeture du rinne était de 24 dB en post-opératoire et à 1 an. Le patient n’ayant pas obtenu un résultat satisfaisant avait un rinne résiduel de 15 dB.

TABLEAU XXXX. Moyenne et déviation standard des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Surdités profondes (sans critères d’otospongiose maligne)

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

Par rapport au groupe " contrôle " ne présentant pas de surdité profonde, nous avons pu noter une amélioration plus importante de la CA, de la CO et de la fermeture du Rinne.

Le gain en CO à 2 mois était statistiquement plus important que dans le groupe contrôle.

Cette différence n’a pu être prouvée à un an (p=0,08). Nous n’avons pas retrouvé de différence statistiquement significative pour les gain auditif et l’amélioration du Rinne à 2 mois et à un an.

TABLEAU XXXXI. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : groupe contrôle

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

Finalement, l’analyse de ces résultats laissait présager l’utilisation d’un appareillage prothétique dans de bonnes conditions.

Deux patients (3 oreilles) présentaient une otospongiose maligne selon les critères de Sheehy . L’âge moyen de ce groupe était de 64,3 ans (ET = 6,7). Le scanner retrouvait dans ces 3 cas un foyer antérieur associé à un foyer péricochléaire étendu à l’endoste et une ossification de la fenêtre ronde. Lors de l’intervention, nous avions retrouvé des foyers oblitérants dans deux cas.

Les résultats audiométriques de ce groupe sont représentés dans le tableau ci-dessous.

TABLEAU XXXXII. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : otospongioses malignes

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

La CO était mesurable chez une patiente à un an. Le gain en CO était positif mais moindre que celui de la population présentant une surdité profonde sans critères de malignité et que celui du groupe témoin. Le gain auditif global était de 19,4 dB à un an.

4.5.1 Profil clinique

Nous avons dénommé otospongiose " unilatérale " les patients présentant une surdité unilatérale avec un foyer au scanner du côté opéré et un scanner controlatéral normal. Parmi les 437 cas d’otospongiose primitives, 49 patients présentaient une otospongiose " unilatérale ". Parmi ces patients, il y avait 30 femmes (61,2%) pour 19 hommes. L’otospongiose unilatérale était donc plus fréquente chez la femme que chez l’homme.

4.5.2 Evolution

Ces patients ont été revus lors d’une consultation de contrôle. Nous avons réalisé un audiogramme et un scanner de contrôle afin de vérifier la position de la prothèse. Cette étude prospective portait finalement sur douze patients sur 49, avec un recul moyen de 39,4 mois (extrêmes de 18 à 72 mois). La population se répartissait en 6 femmes et 6 hommes.

Trois patients présentaient des antécédents familiaux d’otospongiose. Onze patients étaient satisfaits de leur état auditif. Nous n’avons pas retrouvé de diminution des seuils auditifs de l’oreille saine chez ces patients. Le scanner de contrôle a montré chez les douze patients un foyer unilatéral sans apparition d’anomalie du côté gauche. Deux patients présentaient un résultat non satisfaisant du côté de l’oreille opérée. Le scanner était considéré comme normal chez ces deux patients. Une patiente sera révisée : lors de l’intervention, la prothèse était en place mais englobée dans un magma fibreux de la caisse qui a été enlevée au laser. Nous ne disposons pas encore des résultats audiométriques post-opératoires de cette patiente.

Le nerf facial, au niveau de sa deuxième portion, était retrouvé procident dans 12 cas, dénudé dans 4 cas et procident et dénudé chez 4 patients. Au total, une malformation du VII-2 concernait 20 patients (5%). Dans aucun cas cette variation anatomique n’avait été suggérée lors de l’interprétation du scanner. Aucune atteinte post-opératoire du VII n’a été rapportée. De même, aucune paralysie faciale n’a compliqué les suites opératoires de l’ensemble des patients otopospongieux.

5.2.1. Platines mobiles et fractures de platine

Nous avons rapporté 15 cas de platine partiellement ou totalement mobile (3%) : 12 cas lorsque le scanner était positif et 3 cas lorsque le scanner était négatif. Le risque de platine mobile était plus important lorsque le scanner ne retrouvait pas de foyer (cf. § B.3.2.). Les foyers retrouvés lorsque le scanner était positif étaient 10 FA et 1 FA+EP.

Nous avons noté 16 fractures de platine (3,7% des cas), pour la majorité très limitées et n’interférant pas avec la réalisation de la platinotomie : 13 cas lorsque le scanner était positif et 3 cas lorsque le scanner était négatif. Nous avions également montré que le risque de fracture de platine était plus important lorsque le scanner était considéré comme normal (cf. §B.3.2.). Nous n’avons pas retrouvé de facteurs chirurgicaux prédisposant à ce type de complications, y compris l’utilisation du laser. Dans 15 cas sur 16, le laser avait été utilisé.

5.2.2. Platines épaisses

Lors de l’intervention, nous avons retrouvé une platine très épaissie (correspondant au type 4 et 5 de Portmann) dans 18 cas (4,1%) : 16 type 4 (platine " biscuit ") et 2 type 5 (otospongiose oblitérante).

Sur ces 18 cas, le scanner pré-opératoire était pathologique : 9 FA + EP, 8 FA et un EP. S’y associaient 6 foyers péricochléaires et 4 oblitérations de la fenêtre ronde. L’épaississement pathologique de la platine était le plus souvent visible au scanner et cet examen retrouvait des foyers multiples dans la majorité des cas. Le scanner n’était normal dans aucun cas.

Dans un cas, le comblement de la fenêtre ronde par un foyer otospongieux au scanner était confirmé lors de l’intervention.

Une stapédotomie a été effectuée dans tous les cas. Dans un cas, l’orifice platinaire a été effectué uniquement à la fraise diamantée. Dans tous les autres cas, le laser était utilisé pour créer la platinotomie.

Parmi les incidents peropératoires, nous avons relevé une mobilisation de la platine et une fracture antérieure de la platine, alors que le laser avait été utilisé.

Nous rapportons les résultats de 18 stapédotomies avec mise en place de 16 pistons fil-métallique (diamètre 0,6 mm) et deux pistons métal-Téflon (diamètre 0,4 mm).

Pour ces patients, le gain CO était positif : + 0,9 dB à 2 mois et 1,9 dB à un an. Le gain auditif était supérieur ou égal à 25dB en post-opératoire et à un an. Le pourcentage de bons résultats était de 38% à 2 mois et de 33,3% à un an.

TABLEAU XXXXIII. Moyenne et écart-type des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Platines épaisses (type IV et V de Portmann)

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

5.2.3. Autres incidents

Chez trois patients, l’ouverture platinaire s’est traduite par une fuite de liquide périlymphatique plus importante. Cette fuite ne s’est pas traduite par une chute de la CO (gain CO à 2 mois : +10 dB,+ 3,3 dB, +5dB), mais par un mauvais résultat fonctionnel chez deux patients (Rinne à 2 mois : 26,2 dB et 23,7 dB). Pour la troisième patiente, le résultat fonctionnel était satisfaisant (Rinne = 5 dB).

Dans un cas, un fragment platinaire a pénétré accidentellement dans le vestibule lors d’une stapédotomie rendue difficile par une procidence postérieure du nerf facial. Le contrôle postopératoire à 2 mois retrouvait un mauvais résultat fonctionnel (Rinne 21,2 dB) mais pas de labyrinthisation (Gain CO = +3,3 dB).

Lors de la mise en place de la prothèse, cette dernière a pénétré accidentellement dans le vestibule lors d’une stapédotomie et lors d’une stapédectomie. Le gain en CO était respectivement de -8,3 dB et de 0 dB à 2 mois. Huit mois après l’intervention, un patient a été révisé en raison d’un mauvais résultat fonctionnel (cf. § B.6.).

Nous avons observé 30 vertiges postopératoires (7%). Cette complication n’était pas liée à l’âge ni aux incidents peropératoires cités ci-dessus. Cependant, six vertiges se sont produits en l’absence d’utilisation du laser et 24 avec le laser. Nous avions retrouvé une différence significative de la fréquence des vertiges quand le laser n’était pas utilisé (p<0,0001).

Finalement, une cophose post-opératoire était reportée. L’exploration de caisse 48h après l’intervention à la recherche d’une fistule périlymphatique a été négative.

Aucune autre complication postopératoire n’a été rapportée.

Les révisions concernaient 23 patients (28 oreilles). Seize cas avaient été opérés dans notre centre et 12 cas ailleurs. Lorsqu’il avait été demandé, le scanner effectué avant l’intervention primaire retrouvait 13 FA, 1 EP, 2 FA associé à un EP, un FPC étendu à l’endoste associé à une ossification de la fenêtre ronde. Dans 4 cas, il n’y avait pas de foyer otospongieux radiologique.

Lors de l’exploration de caisse, le détachement de la prothèse de la longue apophyse était la première cause d’échec (35,7%). Les autres causes d’échec retrouvées sont résumées dans le tableau ci-dessous:

Les deux derniers cas mentionnés étaient une atélectasie tympanique au contact de la prothèse et une prothèse parfaitement en place mais pour laquelle une ossification de la fenêtre ronde avait été retrouvée.

Un scanner avait été effectué juste avant la révision dans 17 cas. Le diagnostic radiologique était en phase avec le diagnostic peropératoire dans 8 cas (47%) : 4 détachements de la prothèse, 3 migrations du centre de la fenêtre ovale, et une fenêtre ronde ossifiée. Pour les 4 cas où le scanner ne retrouvait pas de foyer, l’intervention confirmait le diagnostic d’otospongiose.

Les prothèses utilisées lors de l’intervention initiale ou de la première révision sont présentées dans le tableau ci-dessous. Les prothèses téflon ou métal-téflon étaient celles qui étaient le plus employées (71,4%).

L’intervalle de temps entre la chirurgie initiale et la révision était de 52,3 mois (extrêmes de 3 à 240 mois). Pour les patients ayant subi une seconde révision, l’intervalle moyen séparant les deux révisions était de 50,5 mois (extrêmes de 6 à 120 mois).

Les échecs les plus précoces étaient rencontrés avec les pistons wire-loop en raison d’une migration de la prothèse du centre de la fenêtre ovale. Lors des échecs les plus tardifs (>10 ans), nous retrouvions uniquement des prothèses piston Téflon, piston métalliques et piston métal-téflon. La cause de l’échec était alors le plus souvent une lyse de la longue apophyse de l’enclume.

Un patient présentait une otospongiose oblitérante massive associé à un nerf facial déhiscent.

Vingt stapédotomies et une stapédectomie ont été réalisées. Une ostéosynthèse de l’extrémité distale de la longue apophyse de l’enclume a été réalisée dans deux cas, afin de pouvoir réutiliser la longue apophyse et mettre en place un piston. Il a été mis en place 19 prothèses piston fil métallique, deux pistons métal-téflon (diamètre 0,4 et 0,6 mm) et deux pistons cup. Dans 3 cas où l’enclume n’a pu être conservée, une prothèse totale a été mise en place entre la platine et le manche du marteau.

Dans 2 cas, la prothèse initiale, correctement placée, a été laissée en place : le premier cas était une patiente pour laquelle un fraisage de la fenêtre ronde qui apparaissait oblitérée a été réalisé. Le deuxième cas était une atélectasie tympanique au contact de la prothèse qui a été enlevée.

6.4 Résultats

Le taux global de succès était de 53,6%, toutes interventions confondues.

Nous avons distingué les résultats où l’enclume était utilisable de ceux où l’enclume ne l’était pas. Le premier groupe rassemblait 25 interventions (y compris les deux prothèses laissées en place) et le deuxième groupe 3 cas (prothèse totale). Dans le premier groupe, l’amélioration de la CA était de 20,6 dB à 2 mois et de 18,6 dB à un an, pour un taux de bons résultats respectivement de 52% et 50%. Dans le second, l’amélioration de la CA était de 17,9 dB à 2 mois et de 27,5 dB à un an, pour un taux de bons résultats de 66,7% en post-opératoire.

Une altération de la CO supérieure à 10 dB était rapportée chez deux patients (-13,3 dB et -18,3 dB) : un patient pour qui une fracture de la platine avait été notée lors de la première intervention et un patient présentant une otospongiose oblitérante massive avec un facial déhiscent. Cependant, aucune cophose post-opératoire n’a compliqué une révision.

Le fraisage de la fenêtre ronde n’a pas amélioré l’audition de la patiente chez qui la prothèse était en place (Rinne pré-opératoire : 25, post-op. : 22,5). L’ablation de l’atélectasie au contact de la prothèse a permis d’obtenir un bon résultat (Rinné pré-op. : 17,5, post-op : 7,5).

TABLEAU XXXXIV. Moyenne et déviation standard des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Révision (enclume conservée)

Légendes : Pré-op = pré-opératoire, Post-op = post-opératoire à 2 mois, 1 an = post-opératoire à 1 an, N = nombre de rochers étudiés, CA = conduction aérienne, CO = conduction osseuse, gain CA = gain moyen en conduction aérienne, gain CO = gain moyen en conduction osseuse, Am.Rin = variation du Rinne entre le pré- et le post-opératoire, % ER = pourcentage de bons résultats.

TABLEAU XXXXV. Moyenne et déviation standard des résultats audiométriques pré- et post-opératoires : Révision (enclume absente)