A retourner à : GROUPE CHARLY FOX / CONTEST DX NATIONAL 2000

B P. : 16 / 51530 - PIERRY

STATION : Individuelle / Multi-opérateurs ( rayer la mention inutile ) .

NOM et PRENOM _________________________________________________________________

ADRESSE PERSONNELLE ( impérative et strictement confidentielle pour le Comité ) :

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ADRESSE UTILISEE pour le concours :

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INDICATIF UTILISE : __________________ CLUB REPRESENTE : __________

DEPARTEMENT OU TOM D'EMISSION : _________________________________________________________________

PARTICIPATION AU CHALLENGE : _________________________________________________________________

1 seul choix possible - voir liste jointe

Cette demande d'inscription doit être intégralement remplie , signée et accompagnée du règlement individuel par chèque bancaire ou CCP.à vos coordonnées, à l'exclusion de tout autre moyen , libéllé à l'ordre de : CLUB CHARLY FOX .

MONTANT DE L' INSCRIPTION :

Pour les candidats dont le club fait partie du Comité d' Organisation :

INDIVIDUEL : 40 Frs MULTI-OPERATEURS : 150 Frs

Pour les autres candidats indépendants :

INDIVIDUEL : 60 Frs MULTI-OPERATEURS : 200 Frs

Pour les clubs non membres du Comité et désirant participer à l'attribution de la coupe de France et celle des challenges , le montant est fixé à 100Frs .

Le dossier de participation vous sera envoyé à la réception de cette demande .

Date et Signature :