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Lieu et date de naissance / Geboorteplaats en datum :

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Propriétaire de / Eigenaar van : Whippets

Cotisation pour 2002 / Lidgeld voor 2002 = 12.5 €

Cotisation 2002 Etranger - Auslander - Strangers  16.5 €

Compte / Rekening : 000-0075391-22

Delabelle Dominique    Driehoekstraat 46

B-9320 Erembodegem

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