inscription

 

 

A retourner à Mr Fabrice DUFOUR, 10 rue des genêts, 62360 St léonard, accompagné d'un chèque à l'ordre du BDE MSTCF avant le 11 avril 2001.

Nom : Prénom :

Adresse :

Code Postal : Ville

Nationalité : Année de naissance :

Sexe :     Masculin           Féminin

Club ou Entreprise :

N° de licence :

Course :  1000 m             9 Kms

Inscription de 30 Francs pour les 9 Kms et gratuite pour le 1000 m

Joindre la photocopie du certificat médical ou de la licence

Important : Pour les non licenciés
« Je déclare avoir en ma possession un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition, datant de moins d'un an »

Signature obligatoire
( Parents pour les mineurs )