[ morphologie - classification | habitat | pouvoir pathogène | isolement | identification | traitement et antibiogramme | prophylaxie | compléments]
Lun 25 nov 2002
La découverte du rôle d'Helicobacter dans des pathologies gastriques habituellement attribuées au "stress" fut une véritable révolution dans le traitement de ces maladies. Il fallait d'abord imaginer que des bactéries puissent se développer dans des conditions aussi difficiles de pH... Il fallu ensuite bien du talent pour faire le lien entre ulcère et bactérie et envisager un traitement antibiotique et non symptomatique. Peut-être est-ce le premier exemple de maladie où l'intervention insidieuse d'un microorganisme est montrée et qui sera, sans nul doute, suivi d'autres. Elle est de plus cause de cancers gastriques.
Helicobacter a été découverte en 1907 par Krienitz. Mais il fallut attendre 1982 pour qu'elle soit redécouverte puis cultivée par Warren et Marshall. Elle fut dans un premier temps baptisée Campylobacter pylori en raison notamment du caractère microaérophile mais les hybridations ont conduit à la définition d'un nouveau genre.Elle respire glucose ou acides aminés.
Helicobacter est spiralé, mesure 0,3 µm sur 4 µm, mobiles par 5 à 6 flagelles polaires engainés. La gaine protéique (ou une double couche phospholipidique) protège ses flagelles de l'acidité gastrique. Elle devient coccoïde dans les vieilles cultures. Son DNA circulaire est entièrement séquencé : il possède 1 667 867 paires de bases codant pour 1590 protéines essentielles.
Helicobacter est une bactérie qui est mise en évidence chez des individus présentant toujours des lésions gastriques parfois asymtomatiques. Les personnes souffrant d'ulcères ou de gastrite chronique sont toujours infectées. On le considère donc aujourd'hui comme l'agent de ce type de maladies, agent non forcément unique et pouvant être actif sous conditions favorisantes (tabac, stress, hyperactivité). Toutefois, H. pylori est trouvé chez 30 % de la population alors que seulement 3 % feront un ulcère (optionBio 19 juin 98) et dans les pays pauvres, la prévalence atteint facilement 100%.
Son implantation gastrique est facilitée par la présence d'une uréase extrêmement active (enzyme à Nickel représentant 10-15% de la masse bactérienne) qui permet la neutralisation de l'acidité. Helicobacter pylori semble si adaptée à son biotope qu'en présence d'urée elle ne peut vivre que dans un environnement acide neutralisant l'alcalinité générée par l'uréase. En absence d'urée, son pH optimum est de 4 à 8... Son équipement enzymatique lui permet d'atteindre les cellules antrales en traversant le mucus dont il inhibe en partie la production en s'opposant à l'exocytose des vacuoles. Elle n'entre pas dans les celules (non invasive). La réaction inflammatoire qu'il provoque, en particulier par une protéine stimulant un des médiateurs de l'inflammation l'IL8, est à l'origine des lésions débutantes qui provoqueront l'ulcère. Mais il est fort probable qu'interviennent des autoanticorps dirigés à la fois contre les antigènes bactériens proches des groupes Lewis x et y et contre les cellules gastriques : l'ulcère pourrait être une maladie autoimmune. L'inflammation n'est pas rencontrée chez tous les individus montrant une susceptibilité individuelle.
Il est aujourd'hui établi que l'adénocarcinome gastrique peut être dû à Helicobacter pylori. L'induction de la NO synthase de l'hôte par Helicobacter, pourrait être un des éléments conduisant à la cancérisation du fait de l'action des composés oxydés produits.
Cette bactérie est extrêmement fréquente : dans les pays sous-développés la séroprévalence est de 100 %. En France elle est de 40 % avec 7 % de cas symptomatiques.
La transmission de la bactérie reste très discutée sauf dans le cas des endoscopes. La responsabilité de la transmission oro-orale ne semble pas évidente. La transmission féco-orale reste discutée puisqu'il faut que le germe puisse survivre dans l'intestion malgré l'action des sels biliaires et de la flore commensale. Le réservoir animal est possible mais très certainement limité.
L'endoscopie digestive est la méthode de référence du diagnostic mais cette technique est délicate et coûteuse. Des méthodes non invasives (et donc indirectes) ont été créées pour l' éviter. Toutefois, seule l'endoscopie permet l'examen de la muqueuse et l'apprécier l'étendue des lésions.
2.1 méthodes non invasives
Il est possible de réaliser une sérologie afin d'apprécier l'infection ou non de l'individu par cette bactérie (ImmunoEnzymologie). Les IgG apparaissent en 10 à 20 jours.
Une technique immunoenzymatique encore en évaluation détecte des antigènes de Helicobacter pylori dans les selles.
Une méthode particulière de détection de la bactérie consiste à faire avaler au patient de l'urée marquée au 13C non radioactif, puis de mesurer dans l'air expiré, par spectrométrie de masse, la quantité relarguée de l'isotope (Breath test ou test respiratoire à l'urée marquée). L'éradication de la bactérie est bien montrée par cette technique après les traitements à condition d'attendre la fin du traitement (antibiotiques et antisécrétoire, généralement inhibiteur de la pompe à protons).
Procédure du test (option Bio sup 25 juin 1999):
- sujet à jeun mange un repas d'épreuve riche en glucides et lipides pour retarder la vidange gastrique 10 min avant l'épreuve. Il eput être remplacé par une solution d'acide citrique.
- prélever un échantillon basal d'air expiré TB
- déboucher un vacutainer
- glisser le tube expirateur au fond,
- souffler dans le tube 20 s (buée sur le verre)
- retirer le tube en continuant à souffler,
- refermer le tube vacutainer
- Faire boire 20 mL d'urée marquée au carbone 13 (3,75 mg/mL)
- Déclencher le chronomètre (to).
- à to + 30 minutes, prélever un 2° échantillon d'air expiré T30.
- Les tubes peuvent être stockés à 20°C durant moins d'un mois avant d'être adressés au laboratoire spécialisé qui réalisera par spectrographie de masse la mesure des concentrations en dioxyde de carbone marque au carbone 13 dans TB et T30.
Le test est considéré positif si T30 - TB > 0,5 %2.2 méthodes invasives
Le diagnostic direct repose sur le prélèvement sous endoscope : le fragment de muqueuse prélevé permettra :
- la recherche directe de l'uréase dans un milieu proche d'Urée Tryptophane (Indole), test de 80% de sensibilité.
- l'observation directe des bacilles sur la biopsie dilacérée ou broyée (état frais au contraste de phase, Gram, immunofluorescence).
- l'isolement.
- la détection par amplification génique (PCR).
L'isolement utilise un milieu riche comme pour les Campylobacter et additionné d'antibiotiques comme le milieu de Skirrow. bioMérieux propose un milieu riche au plasma de cheval additionné d'un mélange plus secret d'antibiotiques (Vancomycine, Cefsulodine, Cycloheximide (=actidione)).
Atmosphère d'incubation microaérophile (voir Campylobacter).
La culture est lente (2 à 7 jours).
L'identification repose sur :
- l'absence d'hémolyse pour des colonies petites (500 µm),
- l'examen microscopique
- la culture microaérophile uniquement (5 % de dioxygène)
- l'oxydase et la catalase (++)
- la mise en évidence de caractères biochimiques qui peuvent l'être facilement dans une galerie API limitée : RAPIDEC pylori (Uréase +, gGT +, PAL +, Nitrate Réductase -)
Remarque : la galerie API-Campylo peut être utilisée.
La technique des disques est utilisable mais ne donne pas des résultats sûrs les courbes de corrélation n'étant pas adaptées au cas particulier d'Helicobacter. On conseille plutôt la technique à deux concentrations critiques ou la détermination de la CMI par bandelettes (E-Test).
Les antibiotiques utilisés sont l'amoxicilline, la clarithromycine (macrolide) et le métronidazole . Ils s'avèrent un bon moyen de traitement de l'ulcère, accompagnés d'antisécrétoires inhibiteurs de la pompe à protons pour augmenter le pH vers le pH optimal d'action des Ab.
Malheureusement des résistances, pour l'instant limitées, apparaissent au fur et à mesure du développement de la chimiothérapie. C'est en particulier le cas pour l'amoxicilline, la clarithromycine (macrolide) (15% de R) et le métronidazole (30 % de R).
Un vaccin est à l'étude.
Ce texte a été écrit par Jean Noël Joffin qui souhaite que vous lui transmettiez vos critiques. Merci.25.11.2002
voir Revue française des Laboratoires n°316 - octobre 1999 utilisée pour ce travail.
Une arme contre l’ulcère
La Recherche n°307 mars 1998
On sait depuis 1995 que certains ulcères gastroduodénaux sont d'origine infectieuse. Le responsable est la bactérie Helicobacter pylori. Mais comment agit-elle ? Une équipe internationale (Suède, Etats Unis, Italie) vient aujourd'hui de franchir une étape importante (D. Liver et al., Science, 279, 373, 1998). Ces chercheurs ont en effet purifié et caractérisé la protéine qui permet à H. pylori d'adhérer à la muqueuse gastrique. Ils ont aussi isolé et séquencé le gène qui code cette protéine, baptisée BabA (Blood group antigen binding adhesin). Ils montrent, en outre, que cette fixation est plutôt un trait caractéristique des souches d'H. pylori reconnues comme les plus virulentes, celles qui expriment un marqueur protéique appelé CagA (cytotoxin associated gene A). L'adhésion de la protéine BabA à la muqueuse gastrique doit donc, selon les auteurs de ces travaux, jouer un rôle critique dans la virulence de la bactérie H. pylori, c’est à dire dans sa capacité à induire un ulcère. Si tel est le cas. Ia mise au point d'anticorps inhibant cette fixation ou d'un vaccin basé sur la protéine BahA pourrait alors s'avérer utile pour combattre l'ulcère. En effet, plus spécifiques que les antibiotiques, ces stratégies de traitement épargneraient la flore gastro intestinale naturelle, dont font peut-être partie certaines souches non virulentes d'H. pylori.