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FORMULAIRE A IMPRIMER ET A RENVOYER AVEC VOTRE RÈGLEMENT
Nom : .............................................Prénom : ............................................. Date de naissance : ...................Sexe : H./F. : ......... Adresse : ........................................................................................ Code postal : ...................Ville : ...................................................... Pays : ................................. Téléphone : .............................e-mail : ................................................ Licencié (e) : oui / non...............Fédération : ............................................ Licenciés : Faire parvenir la photocopie de la licence à l'organisateur. Non-licenciés : Faire parvenir un certificat médical à l'organisateur. Participants mineurs (- de 18 ans) : Age minimum 16 ans. Signature des parents obligatoire. Groupe sanguin : A préciser.................... Antécédents de santé : A préciser....................................................................... Europe : OPALE. B.P : 84. 13532 Saint Rémy de Provence Cx. France Canada/U.S.A : Rêve Canadien. C.P : 1755. Moncton. N.B E1C 5X9. Canada DÉGAGEMENT DE RESPONSABILITÉ Signer la déclaration ci-dessous : Je déclare avoir en ma possession un certificat médical de non contre-indication à la pratique du cyclisme datant de moins d'un an le jour de l'épreuve. J'atteste avoir pris connaissance du règlement de l'épreuve et déclare m'y conformer.
Chaque participant recevra par courrier postal à partir du mois de Mai 2001 toutes les informations complémentaires concernant les détails d'organisation, transferts et hébergement, ainsi qu'une feuille de route indiquant les différentes modalités pratiques. TARIFS DES INSCRIPTIONS # OPTION EXPLORATEUR Avant le 1er Mai : 359 dollars Après le 1er Mai : 399 dollars Avant le 1er Mai : 1 795 francs Après le 1er Mai : 1 995 francs # OPTION COUREUR DES BOIS Avant le 1er Mai : 475 dollars Après le 1er Mai : 515 dollars Avant le 1er Mai : 2 375 francs Après le 1er Mai : 2 575 francs Par quel moyen avez-vous pris connaissance de l'organisation du RAID ACADIEN ? - Presse spécialisée............................................................ - Internet / médias.............................................................. - Par des amis................................................................... - Par des intervenants du secteur touristique................................. - On vous a remis le dépliant sur une épreuve sportive...................... - Vous avez reçu le dépliant à domicile.......................................... - Autre moyen (préciser)........................................................... NOTA : Le règlement de l'épreuve et le formulaire d'inscription sont à lire attentivement avant votre inscription. |
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