Depistage et prévention des hépatites virales B et C en milieu carcéral
 
 

Sommaire:

• Résumé
• Introduction
• Comportements à risque en milieu carcéral
• L'épidémiologie des hépatites B et C
• Prévention des hépatites B et C
• Remerciements
• Références

Résumé

Les études réalisées par le Réseau Européen sur l’infection à VIH et les hépatites virales en milieu carcéral, mettent en évidence la vulnérabilité de la population carcérale face à la santé et au risque de transmission du virus de l’hépatite C. L’usage de drogues par voie intraveineuse est plus fréquent parmi les personnes entrant en prison qu’en population générale. Certains détenus ont recours au tatouage ou s’injectent des drogues durant leur incarcération dans un contexte où, seule l’eau de Javel est disponible et l’accès aux traitements de substitution reste limité. La prévalence de l’hépatite C chez les entrants en milieu carcéral a été évaluée entre 25 et 30% (80-90% chez les Usagers de Drogue par Voie Intraveineuse ou UDVI) dans plusieurs établissements français ; seulement la moitié des détenus infectés connaissent leur statut sérologique. La prévalence des marqueurs de l’hépatite B est également élevée, notamment chez les UDVI. La prévention des hépatites virales en milieu carcéral, notamment la vaccination contre l’hépatite B, doit être impérativement renforcée. De même, la proposition du dépistage de l’hépatite C mérite d’être largement promue. La prévention et le dépistage, ainsi que les conditions d’accès au bilan pré-thérapeutique et aux nouvelles thérapies, doivent être adaptées au milieu carcéral et prendre en compte les spécificités de la population carcérale et des contraintes organisationnelles. Enfin il est nécessaire d’articuler la prise en charge en milieu carcéral avec les services médicaux et sociaux extérieurs.

Introduction

Mieux connaître le poids des maladies transmissibles et les pratiques à risque permet une politique de prévention plus appropriée. Si les modes de contamination des hépatites virales sont relativement bien identifiés, les composantes sociales, économiques et psychologiques des risques associés restent par contre relativement mal connues, d’autant plus qu’elles sont susceptibles d’évoluer. Aujourd’hui, il est possible d’affirmer que l’incarcération est un facteur de risque.
Au cours des deux dernières décennies, la composition de la population pénale a changé dans l’ensemble pays européens. En France, par exemple, le nombre de détenus a considérablement augmenté avec au 1° juillet 1997, une population pénale qui s’élevait à 55278 individus [1]. Les femmes représentent 4,2%  des détenus et 38,7% de la population pénale relève d’une détention préventive. Le développement de la pauvreté, de l’exclusion ainsi qu’un climat de violence lié à l’augmentation des actes de délinquance,  ont contribué à aggraver cette tendance. Dans un même temps, on assiste aussi à un durcissement des politiques d’incarcération [2] : entre 1974 et 1994, la durée moyenne de détention a cru de 61% pour passer de 4,4 mois à 7,1 mois [3]. Enfin, le renforcement des politiques de répression du trafic et de l’usage des drogues, et  l’élévation de la consommation de drogues en population générale, contribuent également largement à la croissance de la population pénale.

Plusieurs études ont mis en évidence les interactions entre certaines infections virales, le recours à l’injection et  le fait d’avoir été incarcéré. Hors contexte carcéral, dans les services hospitaliers spécialisés pour le VIH, près de la moitié des patients contaminés du fait de pratiques associées à l’injection de drogues ont déjà été incarcérées [4]. De plus, la prévalence de l’infection à VIH et des hépatites virales B et C dans la population pénale est plus élevée qu’en milieu libre [5, 6, 7].
En 1995, pour pallier à la pénurie des connaissances épidémiologiques sur les hépatites virales et l’infection à VIH en milieu carcéral, au nombre restreint de chercheurs français dans ce domaine et aux contraintes légales, éthiques et opérationnelles pesant sur les enquêtes en milieu carcéral, un réseau européen a été créé. Ses principaux objectifs sont de réunir des données et de proposer des stratégies de prévention adaptées. Nous présenterons ici le travail de ce réseau sur les hépatites virales B et C.
 
 

Comportements à risque en milieu carcéral.

Plusieurs études ont montré qu’une proportion élevée de personnes entrant en prison ont des pratiques à risque [6, 7, 8], notamment parmi les femmes et les usagers de drogue par voie intraveineuse (UDVI) [9]. En 1992, au Centre Pénitentiaire de Marseille, la séroprévalence de l’infection à VIH était six fois plus élevée chez les détenus déjà incarcérés antérieurement que chez ceux incarcérés pour la première fois [7]. Deux explications mutuellement non exclusives pouvaient être avancées. D’une part,  les personnes incarcérées à plusieurs reprises pourraient avoir des comportements à risque plus marqués comme par exemple, un recours à l’injection de drogues plus important ou des pratiques sexuelles plus risquées. D’autre part, certains détenus pourraient se contaminer lors d’un séjour en milieu carcéral.

Les pratiques sexuelles
Les données sur les comportements sexuels des détenus sont relativement rares. Nous savons cependant aujourd’hui que le premier rapport sexuel des détenus est plus précoce, que le nombre de partenaires sexuels au cours des douze derniers mois est plus élevé, et enfin que les antécédents de maladies sexuellement transmissibles sont plus nombreux que dans la population générale [10]. En ce qui concerne la sexualité en détention, la plupart des études se sont avant tout intéressées à l’existence de pratiques homosexuelles. Si l’on considère celles faisant appel à une méthode rigoureuse et appropriée (auto-questionnaire, anonymat, indépendance des investigateurs vis à vis de l’administration pénitentiaire), il apparaît que l’incidence des rapports sexuels par voie anale est faible mais non nulle (approx. 1% au cours de la vie en détention) [11, 12, 13]. En revanche, les rapports hétérosexuels ont peu fait l’objet d’investigations ; pourtant de telles pratiques existent à l’occasion des parloirs, ce qui laisse peu de place à la prévention [14] : 97/1212 (8%) des détenus interrogés lors d’une récente enquête sur 4 établissements français ont déclaré avoir eu des rapports hétérosexuels au cours de leur détention [13].

L’usage de drogues par voie intraveineuse
La relation entre usage de drogues et incarcération n’est pas clairement établi [15], mais il faut cependant souligner le poids des toxicomanies dans la population pénale : selon les estimations du Ministère de la Justice, 15% des détenus seraient des personnes toxicomanes. Cette proportion varie en fait largement selon les régions, les établissements et surtout la définition donnée à la toxicomanie. En 1992,  sur les 432 détenus intérrogés au centre pénitentiaire de Marseille, 20% ont déclaré un usage de drogues par voie intraveineuse au cours de leur vie (essentiellement d’héroïne), et parmi eux, la moitié avoue avoir partager leur matériel d’injection au cours des douze derniers mois [7]. En 1996, une autre enquête auprès de 574 détenus du même établissement aboutissait à des résultats similaires : 23% des détenus interrogés ont déclaré s’être injecté des drogues, et ceci, pour 13%, au cours des 12 derniers mois précédant l’incarcération [16]. Enfin, en 1997 et 1998, lors d’une dernière investigation auprès de 1212 détenus de quatre établissements pénitentiaires français, 43% ont déclaré avoir consommé des substances illicites, quelque soit le mode de prise, au cours des 12 mois précédant l’incarcération (cocaïne, cannabis, héroïne…) ; 12% ont dit s’être injecté des drogues par voie IV au cours de la vie, et 9% au cours des 12 mois précédant l’incarcération, parmi lesquels,  45%  se seraient injectés des drogues plus de 10 fois durant les quatre semaines avant l’incarcération et 34% auraient partagé leur matériel lors de leur dernière injection [10].
Le recours à l’injection de drogues au cours de la détention a aussi été étudié dans plusieurs établissements français, confirmant par là les observations réalisées dans d’autres pays européens. En 1996, une étude pilote a révélé que 13% des UDVI actifs au cours des 12 mois précédant l’incarcération (9/68) déclaraient s’être injecté des drogues durant les trois premiers mois de détention (quatre fois sur neuf en partageant le matériel)[17]. En 1997 et 1998, une seconde étude conduite dans quatre établissements français a montré que 32% déclaraient avoir déjà consommé des drogues en prison et 6% avoir eu recours à l’injection pour la première fois en prison. Parmi les détenus qui  déclaraient une consommation de drogue par voie intraveineuse au cours du dernier mois de leur incarcération (26% des usagers de drogues actifs à l’entrée en prison), la moitié n’avait pas utilisé d’eau de Javel pour désinfecter leur matériel. Enfin, le tatouage est un pratique quatre fois plus fréquente chez les usagers de drogues qui ont recours à l’injection en détention (10).
 

L’épidémiologie des hépatites B et C.
Il existe peu d’études de prévalence en France. En 1987, une première enquête a alerté les équipes médicales, les autorités sanitaires et les pouvoirs publics sur le risque épidémique, mais la séroprévalence des hépatites n’avait pas pu être estimée avec suffisamment de précision [18]. En 1992, une enquête réalisée au CP de Marseille a estimé la proportion de détenus déclarant des antécédents d’hépatite virale B à 11,6% [7]. En 1995, chez les nouveaux incarcérés du centre pénitentiaire de Marseille, la séroprévalence des marqueurs de l’hépatite B a été évaluer à 32% : 28% avaient été infectés par le virus B (anticorps anti-HBc ?), 2,3% avaient été vaccinés et 1,3% étaient porteurs de l’antigène HBs (16). Chez les usagers de drogues (UD), la prévalence était de 62% contre 23% chez les autres (non-UD). En 1997, une enquête un jour donné conduite dans l’ensemble des établissements du parc pénitentiaire francais a montré que respectivement 2,3% et 4,4% des détenus déclaraient avoir eu une hépatite B ou C [19].

Au cours de la même enquête, la séroprévalence de l’hépatite C a été estimée à 27% (91% chez les UDVI vs 7% chez les non-UDVI) [20]. Une autre étude menée dans un établissement du Nord de la France a montré que 30% des détenus avaient une sérologie positive pour le virus C : 80% chez les UDVI, 10% chez les UD qui n’ont pas recours à l’injection, 4% chez les non-UD (21). Ces résultats, à l’image d’autres obtenus dans certains pays européens, confirment la séroprévalence très élevée de l’hépatite C dans la population pénale. En outre, il essentiel de souligner que seulement une minorité des détenus (49% chez les UDVI et 22% chez les non-UDVI dans notre étude) sont informés de leur statut, ce qui implique d’une part l’absence de prise en charge, et d’autre part des risques de transmission élevés à l’intérieur comme à l’extérieur des murs de la prison.

Aucun cas de contamination par les virus de l’hépatite B ou C n’a jusqu’à présent été publiée dans la littérature française, mais il est nécessaire de préciser l’absence de toute obligation de notification des cas. Il n’existe aucun dispositif d’alerte, ni étude d’incidence pour confirmer ou démentir les rumeurs qui circulent. En Ecosse, des cas de contamination par les virus des hépatites B et C suite à des injection de drogues ont été rapportés [22]. C’est également le cas en Australie, où une étude a estimé l’incidence de l’hépatite C à 41 pour 100 personnes-années parmi les usagers de drogues par voie intraveineuse incarcérés. Toutefois, cette étude n’a pu faire la distinction entre les cas de transmission survenus pendant la détention et ceux survenus à la sortie de prison [23]. Les études d’incidence en milieu carcéral s’avèrent effectivement difficiles à organiser, car pour pouvoir identifier des séroconversions, l’investigation doit porter sur des effectifs de grande taille [24] ; de plus, la particularité du milieu carcéral est en soit un obstacle (coût, adhésion des détenus et des professionnels du monde pénitentiaires au protocole d’enquête, autorisations administratives, aspects éthiques).

Prévention et dépistage des hépatites B et C

Plusieurs mesures ont été prises pour prévenir la survenue des maladies sexuellement transmissibles et liées à  l’usage de drogues durant la détention. Il faut rappeler que contrairement à quelques pays européens comme la Suède ou l’Espagne, les établissements pénitentiaires français ne sont pas dotés de lieux permettant aux détenus d’avoir des relations sexuelles dans des conditions acceptables tant sur le plan humain que sur le plan de l’hygiène. Des préservatifs doivent être à la libre disposition des détenus dans les unité de consultation et de soins ambulatoires (UCSA) ou dans les services médicaux des prisons (circulaire du Ministère de la Justice de 1996). Cependant une récente enquête a montré que plus du tiers des détenus ne savaient pas qu’ils étaient disponibles au service médical. Une circulaire ministérielle prévoit également la distribution d’eau de Javel aux détenus par l’Administration Pénitentiaire ; cependant, à aucun moment, cette circulaire précise que cette mesure s’inscrit dans un programme de réduction des risques en direction des UDVI. De même, la primo-prescription de traitements de substitution par la méthadone ou la buprénorphine est également prévue par une circulaire, mais la situation diffère selon les établissements français. Le plus souvent, les traitements sont arrêtés au moment de l’entrée en prison ou ils n’ont cours que lorsqu’ils ont été initiés avant l’incarcération ; or, nous avons montré que les usagers de drogues maintenus par la méthadone avant leur incarcération avaient comparativement plus de risques d’avoir recours à l’injection au cours des épisodes d’incarcération [25]. Enfin, la France qui ne compte qu’un seul projet original à visée thérapeutique destiné aux usagers de drogues doit s’appuyer sur l’expérience des autres pays européens où des projets innovants et pilotes ont déjà été réalisés, à l’exemple des programmes d’échanges de seringues (Suisse, Espagne, Allemagne),  ou des unités sans drogues (généralisés au Danemark, expérimentés aux Pays-Bas et en Belgique). Ces dispositifs restent à évaluer sur des sites pilotes français afin d’apprécier leur généralisation à l’ensemble du système pénitentiaire au sein d’une politique globale de prévention et de réduction des risques. Une mission de réflexion et de proposition d’une politique de réduction des risques est en cours au Ministère de la Santé et au Ministère de la Justice.
Le dépistage des hépatites virales B et C est recommandé, mais il ne semble pas suffisamment proposé à l’entrée en milieu carcéral. De même aucune recommandation de dépistage n’a été envisagée dans le cadre de la préparation à la sortie, en particulier chez les UDVI. Lors de diagnostics d’hépatites virales en milieu libre ou pénitentiaire, il ne semble pas exister de recommandations, ni de pratiques visant à identifier l’incarcération comme un lieu possible de contamination, et le signaler à un organisme de surveillance épidémiologique. Ce type d’investigation épidémiologique mérite d’être promu, et des protocoles doivent être élaborés et évalués.
La proposition de dépistage des hépatites virales à l’entrée en milieu carcéral, notamment au moment de l’entrée et de la proposition du test de dépistage du VIH, peut soulever des problèmes psychologiques mais surtout, cette démarche pose la question de son efficacité. En effet, en raison du choc psychologique provoqué par la garde à vue puis par l’arrivée en détention, le détenu n’est pas dans les meilleures conditions pour se voir proposer un dépistage et des conseils de prévention. Nous avons également montré qu’il existait une certaine confusion de la part des détenus, le plus souvent, chez ceux issus de milieux défavorisés. Près de 60% des détenus interrogés au 3° mois de leur incarcération estimaient que la vaccination contre l’hépatite B conférait une certaine protection vis à vis du Sida (26). L’existence de plusieurs hépatites (A, B, C….) ayant des modes de contamination différents mais se recoupant pour certains d’entre eux, tend à renforcer cette confusion. Une approche centrée sur la réduction des risques (harm reduction) et les comportements nous semble devoir être privilégiée (i.e. utiliser du matériel partagé fait courir des risques infectieux divers et multiples, pouvant être gravissimes ; plutôt que tel virus se transmet suivant tel et tel mode). Malgré les quelques réserves évoquées ci-dessus, l’incarcération doit constituer une opportunité de soins, de dépistage et de prévention, car de nombreux détenus sont peu ou pas suivis en dehors de leurs épisodes d’incarcération [27]. Il faut à tout prix maintenir une cohérence entre la politique de prévention, de dépistage et de soins conduite en milieu libre et celle conduite en milieu pénitentiaire. En outre, une articulation entre les services médicaux pénitentiaires et les services médicaux et sociaux extérieurs doit être renforcée pour rendre ces politiques sanitaires efficaces et équitables.
 

Remerciements :
Le réseau européen de prévention des infections à VIH et des hépatites virales est financé par la Commission Européenne. Ni la Commission, ni une autre personne agissant en son nom n’est responsable de l’usage qui pourrait être fait des informations présentées. Certaines études mentionnées ici ont été réalisées avec le soutien de l’Agence Nationale de Recherche sur le Sida, le Ministère chargé de la Santé, le Ministère de la Justice et le Conseil Général des Bouches du Rhône. Nos remerciements vont également aux équipes médicales et administratives, ainsi qu’aux détenus qui ont accepté de participer aux enquêtes que nous avons conduites.

 
 
 
 
 

Références
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