Profitroll Brest : Inscription

Mode d'emploi :

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Avec chèque et photo d'identité
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Recevez votre carte de membre par retour de courrier

 Destinataire :

Monsieur Dominique Le Barazer
Président de l'association Pro Fit Roll
2 rue Alain Fournier
29200 Brest
(Si vous utilisez Netscape, remplissez le formulaire à la main)

Cotisation - Saison 2000

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Téléphone :

E-mail :

Assurance N°

(Réservé association, ne pas remplir)

Je joins au présent courrier mon règlement de 150 francs par chèque (prix de la cotisation 2000 Pro Fit Roll)

Je joins au présent courrier une photo d'identité récente

Sécurité

  • Le port des protections est obligatoire pour la pratique des activités au sein de "Pro Fit Roll". Tout adhérent dérogeant à cette obligation dégagerait la responsabilité de "Pro Fit Roll".
  • La sécurité de la balade du jeudi soir nécessitant la présence d'une voiture, il sera demandé à chaque adhérent possédant une voiture d'effectuer ce service.

  "lu et approuvé"

Date : Signature :

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