Le module de sciences humaines en première année de

D. BOURGEON. ARTICLE PARU DANS LA REVUE MANA, REVUE DE SOCIOLOGIE ET D’ANTHROPOLOGIE, N°6, 1999.

A. Médecine et Sciences humaines: quels enjeux?

L’arrêté du 21 avril 1994 a substitué un module de sciences humaines et sociales au module de culture générale dans l’enseignement de la première année des études de médecine (PCEM1). Or, ce simple texte réglementaire revêt une importance fondamentale puisqu’il suggère, en ultime lecture, de réunir deux approches de l’homme radicalement opposées. Le paradigme scientifique dominant la médecine moderne institue la maladie comme objet et organise la médecine en spécialités. Les pathologies structurent la discipline selon des critères d’organe, d’âge, de sexe ou, par voie de conséquence, par une forme de thérapie. L’homme, n’étant plus foyer d’objectivation, perd sa centralité... A contrario, les sciences sociales favorisent une approche globalisante, moins fractionnée de l’individu. Réunir médecine et sciences humaines revient donc à confronter deux modèles: l’un analytique, l’autre holiste.

Très tôt, les professionnels de la santé s’interrogent sur le sens de cette réforme comme en témoigne cet extrait d’article de la “ Revue du Praticien ”: “ En premier lieu, le but (de l’arrêté de 1994) est de contester l’orientation du tout scientifique sur laquelle était principalement fondée la sélection des étudiants depuis de nombreuses années. Il apparaît désormais à un grand nombre de responsables universitaires que la dimension humaine de la médecine doit être mieux valorisée[1] ”.

Rétablir la dimension humaine revient à reconsidérer l’unité, la totalité de l’être et cette démarche suggère de franchir une autre opposition traditionnelle, celle des sciences fondamentales et sociales. Car, dans la citation ci-dessus, le “ tout scientifique ” et la dimension humaine se distinguent... En sus des différences d’approche entre médecine et sciences humaines se superpose certainement l’opposition classique entre sciences dites “ dures et molles ”. La médecine détient sa légitimité scientifique par les apports fondamentaux de la physique, chimie et biologie et le savoir spécifique de l’observation clinique. Admettre une épreuve de sciences humaines dans le concours de fin de première année heurte certainement des acteurs attachés à l’ancrage “ fondamental ” de leur discipline... Le module “ a permis de remettre en cause le caractère exclusivement scientifique des disciplines sur lesquelles sont sélectionnés nos futurs médecins ”[2].

Voici, en quelques lignes, les réflexions, les enjeux ultimes inhérents à ce texte réglementaire où la sociologie, me semble-t-il, a un grand rôle à jouer... Seulement, dans quelle mesure correspondent-ils à la réalité? Cadrent-ils avec l’esprit de la réforme?

Les textes ministériels évoluent ou involuent au cours du temps. Pour bien appréhender le réel, il est nécessaire, en premier lieu, d’analyser le cheminement du cadre réglementaire; lequel comporte cinq textes essentiels:

1. L’arrêté du 18 mars 1992 (gouvernement Cresson).

2. L’arrêté du 19 octobre 1993 (gouvernement Balladur).

3. L’arrêté du 21 avril 1994 (gouvernement Balladur).

4. L’arrêté du 2 mai 1995 (gouvernement Balladur).

5. L’arrêté du 30 septembre 1997 (gouvernement Jospin).

B. Le cadre réglementaire...

L’arrêté de 1992 définit, en autre, le contenu de l’enseignement de première année comportant obligatoirement trois modules sur les sciences fondamentales (physique, biophysique, chimie, biochimie, biologie moléculaire et cellulaire) et un module de culture générale devant intégrer les techniques d’expression et de communication, la philosophie et l’histoire des sciences. Le reste du programme doit être élaboré par l’université selon des orientations pré-définies par l’arrêté. Le texte de 1993 offre des orientations thématiques pour l’ensemble de l’enseignement du premier cycle et sur la première année de deuxième cycle sur lesquelles il conviendra de revenir ultérieurement. Quant à l’arrêté de 1994, il substitue, comme nous l’avons dit, un module de sciences humaines à celui de culture générale. Cet “ événement ” a, d’ailleurs, suscité, peu de temps après la parution du texte, un séminaire de “ Pédagogie des Humanités médicales ” à la Faculté de Necker. Les participants en ont conclu que “ c’est une diversification des compétences et des systèmes de référence des futurs médecins - et notamment de ceux qui se destinent à la pratique clinique - qui est recherchée[3] ”. L’apport des sciences humaines ne concernerait, a priori et de toute évidence, que le savoir spécifique médical élaboré par l’observation clinique...

Toutefois, l’apport essentiel émane du texte de 1995 signé peu de temps avant les élections de mai 1995: “ le module de sciences humaines... doit privilégier, dans le cadre des orientations thématiques de 1993,...les enseignements permettant aux étudiants:

· D’acquérir les outils de base de la sociologie, de la psychologie sociale, de la démographie, du droit national, européen et international, de l’économie, de la communication et de l’information.

· D’aborder les grandes questions d’éthique dans la société.

Les unités de formation et de recherche de médecine peuvent de plus proposer aux autorités universitaires...des thèmes...dans le domaine de l’anthropologie et de l’économie des systèmes de santé...

Ces enseignements ont pour but de développer chez les étudiants une approche pluridisciplinaire des problèmes de la socièté et de susciter leur réflexion sur la place de leur future pratique dans un contexte élargi. Du fait que ces enseignements relèvent de diverses disciplines, ils sont assurés avec le concours d’universitaires des disciplines concernées ”.

Apport essentiel de ce texte qui fonde les bases d’une véritable pluridisciplinarité dés le début de l’enseignement de la médecine. Malheureusement, l’arrêté de septembre 1997 abroge les dispositions de 1995, très peu de temps en fait, après l’investiture du gouvernement socialiste. Le nouveau texte stipule que les universités doivent arrêter, elles mêmes, le contenu du module et ne parle plus de pluridisciplinarité des enseignants. Compte tenu, cependant, de la date de l’arrêté, du temps d’élaboration d’un module d’enseignement, il est fort probable que les programmes de l’année 1997/1998 restent fortement imprégnés du texte de 1995.

Seulement, un texte ministériel ne traduit pas la réalité, une réalité résultant, certes, du cadre réglementaire mais également de l’intérêt des acteurs. Quel contenu est véritablement enseigné, à quels objectifs répond-il? Le champ des sciences humaines est vaste. Quels sont les choix des enseignants, quelle place accordent-ils à la sociologie?

Le savoir médical, élaboré sur les recherches cliniques du XIXe siècle, a connu un véritable bouleversement dans les dernières décennies grâce aux progrès de la biologie et de la technologie. Certes, l’apparition du SIDA a mis à mal une médecine triomphante qui avait, dans les années soixante-dix éradiqué toute épidémie du moins mortelle. Actuellement, les bienfaits de la tri-thérapie semblent redorer ce blason un temps terni. Compte tenu de ce contexte, quelles raisons importantes peuvent motiver le corps médical à intégrer les sciences humaines dans l’enseignement du 1er cycle (PCEM1) consacré traditionnellement aux sciences fondamentales? (Ont-elles un lien avec les enjeux essentiels que nous avons évoqués?)

Au préalable, il convient de distinguer deux dimensions au sein de la médecine, la discipline scientifique et la profession. Le corps médical est composé d’une pluralité d’acteurs: les généralistes, les spécialistes, les universitaires et les fondamentalistes aux stratégies parfois très différentes. Quels sont les véritables promoteurs politiques de cette réforme, qui a intérêt à favoriser l'intégration des sciences sociales et pourquoi?

Il conviendra, toutefois, de ne pas oublier, dans cet approche, tous les aspects inhérents au corps de métier. Weber nous montre que les trois fondements de l’action sociale se retrouvent dans la profession ; à savoir, la tradition, la rationalité mais aussi le charisme. Répondre uniquement à la question “ à qui servent les sciences sociales et pourquoi? ” serait réducteur. La profession est matrice de valeurs... “ En tant que vocation...elle est expressive des valeurs et des passions qui animent l’individu[4] ”. L’intégration des sciences humaines dans le cursus médical peut témoigner d’intentions “ humanistes ” comme, par exemple, la volonté de redynamiser la relation soignant-soigné...

D’autre part, cette réforme interroge le savoir médical: quel avantage, du point de vue épistémologique, les sciences humaines et sociales présentent-elles pour la recherche, l’élaboration des savoirs et l’exercice de la médecine? L’extrême spécialisation crée une mosaïque de savoirs très spécifiques pouvant freiner, parfois, l’émergence du sens...

Pour tenter de répondre à l’ensemble ou , du moins, à certaines des questions pré-citées, une enquête s’impose comprenant un champ d’investigation assez vaste pour dégager quelques tendances, quelques éléments d’analyse que nous essaierons, dés que possible, de croiser avec les écrits des acteurs, des médecins et de la réalité réglementaire. Seront donc étudiés successivement le contenu des programmes et la qualité professionnelle des intervenants.

C. La réalité parisienne:

Nous avons donc choisi, dans un premier temps, de réaliser un bilan de l’existant sur l’ensemble des facultés parisiennes... Lesquelles sont au nombre de onze rattachées au grands centres universitaires parisiens:

Universités	Université Pierre et Marie Curie (Jussieu) Paris VI				Université René Descartes, Paris V				Université Denis Diderot, Paris VII
facultés de médecine	Broussais -Hotel Dieu	Pitié-Salpétrière		St-Antoine	Cochin	Necker	Paris-ouest		Bichat	Lariboisière

Universités	Orsay, Paris XI		Paris XII					Paris XIII
facultés de médecine	Orsay (CHU Bicêtre)		Créteil (CHU Henri Mondor)					Bobigny

Les onze facultés sont indépendantes et si les étudiants de Cochin, Necker et Paris-ouest suivent leur première année de médecine à l’UFR Biomédicale du centre universitaire des Saints Pères (Université René Descartes), les programmes et les enseignants des modules sont différents. Nous sommes donc confrontés à onze modules de Sciences humaines singuliers[5] et à plus d’une centaine d’intervenants. Cette dimension excluait une démarche par entretiens. Nous avons donc privilégié l’étude sur documents (livrets de PCEM1 délivrés aux étudiants) et complété les informations par contacts téléphoniques dés que cela était possible. Bien entendu, une recherche plus approfondie et plus limitée serait nécessaire, par la suite, pour affiner les premières constatations...

Selon les textes réglementaires, les modules enseignés doivent comprendre entre 60 et 90 heures de cours et les questions de sciences humaines doivent participer à hauteur de 20% (niveau minimal) du concours de fin de première année. Ce qui est, globalement, le cas sur les onze sites. L’amplitude horaire varie de 60 à 92 heures représentant en moyenne 13% des heures enseignées. Le coefficient du module de sciences humaines varie de 20 à 21% (de la somme des coefficients) selon les centres correspondant ainsi au seuil minimal défini par la réglementation.

Est-ce le témoignage d’une volonté ou la conséquence de contraintes liées aux exigences du programme? Ce pourcentage reste, néanmoins, loin d’être négligeable pour un concours hautement sélectif...

Les évaluations doivent être réalisées à partir de questions rédactionnelles rompant ainsi avec l’habitude courante des QCM (questions à choix multiples) en faculté de médecine et peu adaptées aux Sciences humaines.

Nous avons interrogé cinq responsables du module sur leurs objectifs pédagogiques. Il en ressort deux dimensions importantes que l’on peut résumer ainsi:

· Développer une culture sur un certain nombre de langages fondamentaux nécessaires à la pratique médicale.

· Favoriser la réorientation en cas d’échec au concours.

Ce dernier point ne peut être négligé sachant qu’environ 11% des étudiants réussissent le concours. Quant au premier, il rejoint plus ou moins la conclusion du séminaire de Necker et le texte de 1995.

· Le contenu enseigné:

Il parait important de confronter, dans un premier temps, les programmes des onze sites étudiés aux orientations thématiques de 1993 et du contenu exprimé par l’arrêté de 1995. Chaque faculté étant libre, maintenant, de déterminer son programme, cette démarche permettra de mettre en évidence les choix et les non choix des enseignants voire le tri opéré par rapport aux recommandations de 1995. Car ne considérer que les onze programmes des sites parisiens et les catégoriser engendrerait une perte de sens. Les thèmes ignorés sont également révélateurs d’une volonté...

Bien entendu, nous croisons un cadre thématique et des programmes ne révélant qu’une ossature, des titres de chapitre. Cette démarche ne vise pas à l’exhaustivité. Des sous-chapitres faisant l’objet d’un enseignement sur un site donné n’apparaîtront pas dans le tableau ci-dessous. Il faudrait analyser le contenu des 735 heures de cours des onze facultés. Cependant, les titres de chapitres illustrent parfaitement les choix (ou les non choix) des enseignants traduisant obligatoirement leur intérêt pour telle ou telle discipline... Et le but essentiel est de mettre en évidence des tendances. En terme de méthodologie, on ne peut espérer plus d’une telle démarche...

facultés

total

Intoduction aus Sciences humaines et sociales:

·.Définition, classification et domaines d’application.

·.Les principaux courants et concepts.

·.Limites de l’homme comme objet d’étude.

·.Les modèles: biologique et médical, comportementaliste et gestaliste.

·.Le structuralisme et la sémiotique en sciences humaines et sociales.

·. Les outils spécifiques

Application des sciences humaines aux soins et à la santé:

·. La vie, la mort, le normal, le pathologique.

·. La santé, la maladie, le handicap.

·. L’approche globale de l’homme: les modèles holistique et analytique.

·. Histoire des pratiques soignantes.

·. La notion de progrès en médecine: de la médecine contemplative aux révolutions thérapeutiques et génétiques; le droit à la santé.

Anthropologie, ethnologie:

·. Evolution de la vie et de l’homme dans ses dimensions biologique, psychologique, sociologique et environnementale.

·.Culture et phénomènes culturels, l’inné et l’acquis; mythes et croyances.

·. Représentation et attitudes culturelles face à la santé, à la maladie, à la mort.

Connaissance de soi-même:

·.Développement affectif, sexuel, intellectuel et psychosocial de l’individu.

·.Le corps: schéma corporel et image du corps.

·.L’inconscient: places et limites de la psychanalyse.

·. La personnalité: aspect dynamique de la personnalité, mécanismes de défense et d’adaptation, état affectif.

·. Influence et relation du psychisme sur le corps: pertinence de l’approche psychosomatique; conduite et comportement.

Psychologie, appréhension de l’autre

·. Principaux élèments constitutifs du langage

·. Les différents modes de relation: sociale, éducative, coopérative, d’autorité, de dépendance, d’acceptation, de maternage.

·. Relation soignant-soigné: relation fonctionnelle, attitude personnelle dans la relation, transfert, contre-transfert.

·. Les techniques d’observation: les méthodes, l’entretien (les différents types).

·. Application à la relation médecin-patient: serment d’Hippocrate, relation médecin-malade, notion de “ vérité ”, information du malade et de sa famille, responsabilité médicale...

. droit et éthique médicale, secret médical...

·. essais thérapeutiques, protection de l’individu, l’accompagnement, les soins palliatifs

Sociologie, psychologie sociale, appréhension des autres

·. Notion de groupe: différents groupes sociaux, famille, groupe de travail, institution.

·. Dynamique des groupes restreints, des conflits.

·. Communication et réseaux de communication

·. Fonction de rôle, de compétence, responsabilité, autorité.

·. Techniques d’animation de groupe: le médecin dans l’équipe de prise en charge du malade.

·. Animation des groupes à visée professionnelle, éducative, socio-culturelle.

facultés

total

Systèmes de santé

·. Le médecin dans l’équipe de soins.

·. Modalité d’accès aux soins.

·. Organisations syndicales et ordinales: rôle, représentativité, objectifs, organisation.

·. Système de protection sociale: dans le monde, dans l’UE, en France et organisations des systèmes de santé (sécurité sociale et mutuelles).

·. Système conventionnel, mode d’exercice et rémunérations.

·. Démographie médicale et régulations des flux.

Economie de santé

·. Evolution des dépenses de santé et part du PIB, comparaison des pays occidentaux et du Tiers-monde.

·. Financement de l’hospitalisation publique et privée, budget global.

·. Indicateur du système PMSI, macro et micro-économie.

·. Organisation des soins et prise en charge des personnes âgées.

·. Evolution des pathologies et coût pour la santé, l’exemple du SIDA.

·. Contraintes économiques et préoccupations éthiques.

·. Ethique médicale et média.

Globalement, 20 % des orientations thématiques figurent dans les programmes des onze facultés avec une importante variation d’un site à l’autre: environ 44% pour le site n° 8 et 2% pour la faculté n°9.

Nous pouvons, toutefois, dégager trois points principaux que l’on peut décliner ainsi, au regard des programmes concernés:

· Histoire de la médecine

· Ethique / Génétique

· Systèmes de santé.

Ce qui reprend une partie des orientations du texte de 1995 car la sociologie n’est abordée que dans trois sites (sur lesquels il faudra revenir ultérieurement); situation à peu près analogue pour l’anthropologie et l’ethnologie bien qu’elles soient plus présentes mais sous une forme parcellaire et non véritablement définies en tant que telles dans les têtes de chapitre. Deux thèmes traduisent parfaitement les difficultés de la médecine actuelle confrontée à une volonté de maîtrise des dépenses de santé et aux problèmes éthiques liés à l’évolution de la génétique. Quant à l’histoire de la médecine recommandée par le texte de 1992[6], l’ouvrage[7] de Philippe Meyer (enseignant d’une partie du module de sciences humaines à la faculté de Necker) et de Patrick Triadou offre un élèment de réponse. “ L’histoire de la pensée médicale est largement ouverte sur la sociologie, l’anthropologie, l’histoire générale et également sur la biologie la plus fondamentale, facteur moteur et limitant du progrès [8]”. Les auteurs développent une réflexion épistémologique sur l’évolution de la médecine, les différents paradigmes qui l’ont traversée et analysent les mécanismes du progrès, ses conséquences sur la vie humaine... Ainsi, l’histoire de la pensée médicale serait, pour ces acteurs, le vecteur le plus approprié à l’émergence d’une pluridisciplinarité...

Ce tableau permet de distinguer également les thèmes ignorés (rappelons encore, par honnêteté méthodologique, que ces chapitres ne sont peut être pas absents des enseignements, ils n’apparaissent simplement pas dans la déclinaison des programmes). Nous pouvons cependant remarquer que la confrontation des modèles analytique et holiste, pierre angulaire des rapports entre médecine et sciences humaines, ne semble pas être une priorité affichée. Cette dimension est certainement abordée en Histoire de la médecine lors de l’étude des systèmes médicaux mais elle ne paraît pas constituer le fil directeur de la démarche.

Ce qui autorise l’hypothèse de travail suivante: l’introduction du module de sciences humaines traduit (où se traduit par) une approche utilitariste des sciences humaines. Il ne s’agit pas de remettre en cause le modèle “ scientifique ”, analytique mais de compléter le savoir médical. Les connaissances réelles ou supposées des sciences sociales seraient utilisées comme une "prescription supplémentaire" visant à maintenir le prestige social des médecins. Sous couvert d'ouverture, ils "absorberaient" en fait les disciplines menaçant l'exercice médical ou son autocontrôle par la profession.

Si cette hypothèse se vérifie, on ne peut parler de véritable pluridisciplinarité car une conception instrumentaliste des sciences humaines comporte un risque: “ L’approche pluridisciplinaire n’a en effet d’avantage heuristique que dans le cas où l’information apportée est de nature différente et où les limites rencontrées ne sont pas les mêmes [9]”. De même, les outils spécifiques aux sciences sociales, les techniques d’investigation notamment en psychologie (l’entretien) ne font pas l’objet de titre de chapitre...

Toutefois, les tableaux précédents ne correspondent pas à la réalité puisque les orientations thématiques ne représentent qu’une partie des onze programmes. Lesquels offrent un éclectisme conséquent générant une difficulté majeure à catégoriser. Néanmoins, se dégagent neuf points principaux regroupés dans le tableau suivant où nous retrouvons, d’ailleurs, les orientations proposées par le texte de 1995:

ENSEIGNEMENTS	nombre de facultés concernées	Importance de l’enseignement par rapport aux 735 heures des 11 modules de Sciences humaines (estimation, valeur indicative)
Histoire des sciences & épistémologie	6 sites	15 à 16%
Economie	6 sites	environ 13%
Ethique	8 sites	11 à 12%
Santé publique	5 sites	9 à 10%
Apports théoriques fondamentaux	4 sites	environ 12%
Psychologie	5 sites	10 à 11%
Médecine	3 sites	environ 7%
Sociologie, anthropologie, médecine & socièté	4 sites	environ 5 %
Droit	4 sites	environ 5%

Le nombre de sites ne correspond pas forcément au premier tableau puisque la catégorisation n’est plus la même. Par exemple, droit et éthique médicale étaient confondus dans les orientations thématiques et correspondaient à 9 facultés différentes. On s’aperçoit qu’en réalité le droit ne concerne que 4 programmes et que l’éthique est quasi-omniprésente.

Ces neuf pôles essentiels représentent 87 à 91% des heures enseignées. Le reste échappe à toute catégorisation. En fait, apparaissent sur l’ensemble des programmes (à l’exception d’un comportant essentiellement des apports fondamentaux) des formes “ stratifiées ” inhérentes à la succession des textes législatifs.

Cet éclectisme offre le danger de l’arbitraire. Par exemple, l’étude des systèmes de santé relève de l’économie de la santé mais se trouve parfois incluse dans le thème santé publique. Thème que nous avons néanmoins choisi comme catégorie par sa récurrence et le rôle que ses enseignants semblent jouer en terme de pluridisciplinarité comme nous le verrons ultérieurement. Face à ces difficultés de catégorisation, l’estimation des heures n’a que valeur indicative et ne doit pas être interprétée stricto sensu. En regard de cette quantification horaire, le nombre de sites concernés semble important puisque le volume horaire peut simplement témoigner de l’influence locale d’un responsable de module...

La réflexion épistémologique est présente dans des thèmes tels que l’histoire des sciences biologiques ou plus particulièrement l’histoire de la médecine, de la pensée médicale de l’antiquité à nos jours. Le “ pôle ” Santé publique regroupe un enseignement épidémiologique, des notions de démographie médicale, l’étude de la protection sociale, des problèmes de santé à l’échelle de la société, la prévention, les professions de santé etc...

La tendance essentielle croise la génétique et les problèmes éthiques, déontologiques développant une interdisciplinarité entre médecine et philosophie. Dans d’autres sites, le module de sciences humaines permet d’aborder des contenus véritablement médicaux (Corps humain et anthropogénèse, physiologie, imagerie du corps humain) ou fondamentaux (Génétique “ pure ”, évolution de la physique, de la chimie, biologie).

Seuls quatre centres affichent nommément un programme de sociologie, anthropologie ou ethnologie se déclinant selon les thèmes suivants:

Site n°1, intitulé: Sociologie, ethnologie (6 heures).

· Domaine de la sociologie

· Notions de groupes sociaux: famille, classe sociale

· Fonctions, rôle et statut

· Opinions et attitudes, communication dans les groupes

· Dynamiques des groupes restreints

· Changement: innovation, diffusion, conflits

· Culture et phénomène culturels: inné et acquis, mythes et croyances

A ceci, s’ajoutent 6 heures de “ démographie ”.

Site n°2, intitulé: Histoire et aspects sociologiques des maladies (8 heures).

· Invalidité, handicap et maladies chroniques

· De l’insuffisance rénale à la greffe d’organe

· Evolution des concepts en matière de maladies respiratoires

· L’enfant et la socièté

Malheureusement, toutes les tentatives pour pouvoir contacter ces enseignants sont restées lettre morte...

Site n°3, intitulé: Evolution et anthropologie.

· Théories de l’évolution

· Ethologie des primates

· Evolution de l’homme

· Introduction à l’anthropologie

· Images du corps dans différentes cultures

· Notion de santé et représentation de la mort dans différentes cultures

· Langues: mode d’expression et échanges

· Anthropologie littéraire de la maladie

· Médecines traditionnelles

· Anthropologie physique et maladies

· La médecine chinoise, médecines traditionnelles

Site n°4, intitulé: Sciences humaines et sociales (18 heures).

Le fonctionnement de la vie sociale

· Le cycle de vie et les rapports entre les générations

· La famille

· La dépendance

· La sexualité. La maladie, la mort.

Quelques grands problèmes sociaux

· Inégalités, précarité

· Migrations

· Délinquance

· Travail

· Equité

· Deux conférences d’anthropologie médicale (hors programme concours).

D’autres programmes évoquent des thèmes en relation avec ces disciplines mais l’importance, le volume horaire restent moindres.

Mais avant d’approfondir la réflexion sur ces quatre sites, il convient d’étudier, suite aux programmes, les intervenants des modules. Qui sont-ils, qu’enseignent-ils? Avons-nous une véritable pluridisciplinarité comme le suggérait le texte abrogé de 1995?

· Quels enseignants pour quel contenu?

Dix des onze fascicules de PCEM1 indiquaient les noms et prénoms des intervenants. Dans un premier temps, la spécialité pour les enseignants médecins a été déterminée par une recherche dans le guide des hôpitaux de l’Assistance Publique/Hôpitaux de Paris (majorité des cas) et l’annuaire Rosenwald du corps médical. Le risque d’homonymes existe mais il est minimisé par une confrontation entre les lieux d’exercice et d’enseignement, les liens spécialité/contenu enseigné puis par des appels téléphoniques voire par un questionnaire (un cas). Par une projection à partir d’une moyenne (calculée sur les sites à information exhaustive) le nombre total d’enseignants pour les onze facultés est estimé entre 110 et 120 personnes; 99 sont identifiés représentant 82 à 90% de l’ensemble.

Sur ces 99 intervenants:

médecins: 79 soit 79,8%

non médecins: 20 soit 20,2% dont: 1 physicien, 2 sociologues, 1 anthropologue (conférence), 3 économistes, 2 professeurs de philosophie, 1 docteur en histoire de l’art., 3 professeurs de Droit (Faculté d’Assas), 2 directeurs d’hôpitaux (conférences), 1 directeur de l’INSERM (conférence), 1 directeur de la Santé (conférence), 3 non déterminés

Le module de sciences humaines est affaire de médecins. Leur pourcentage conforterait l’hypothèse d’un aspect utilitariste des sciences sociales au détriment d’une véritable pluridisciplinarité...

Ces 79 médecins relèvent de spécialités différentes obligeant, encore une fois, à une catégorisation favorisant l’émergence du sens. Il convient d’abord de distinguer la médecine opératoire (la chirurgie) de la médecine clinique puis de différencier les vocations généralistes des spécialisations. Enfin, un certain nombre d’enseignants sont regroupés au sein d’une catégorie “ sciences fondamentales ” correspondant aux spécialités suivantes: histologie, embryologie, cytogénétique, immunologie biologique, bactériologie, virologie...etc...

Compte tenu de cette catégorisation, se dessine la répartition suivante :

· Médecine généraliste (médecine interne, gérontologie) : 9 soit 11,4%

· Sciences fondamentales : 21 soit 26,6%

· Spécialités médicales : 24 soit 30,4% dont :

1. Spécialité par organe ou par système (système nerveux, immunologie clinique etc...) : 9 soit 11,4% des médecins.

2. Pédiatrie : 3 soit 3,8% des médecins.

3. Psychiatrie : 8 soit 10,1% des médecins.

4. Autres (radiologie, anesthésie, urgences...) : 4 soit 5,1%

N.B: le nombre de psychiatres est certainement sous-évalué, les programmes de psychologie n’indiquant pas toujours le détail des intervenants.

· Médecine opératoire (chirurgie générale et spécialisée) : 7 soit 8,9%

· Médecine sociale (Santé publique) : 12 soit 15,2% (dont 3 exercent également dans le domaine de la parasitologie, des maladies infectieuses et tropicales).

· Non identifiés : 6 soit 7,5%

Catégorisation que l’on peut résumer ainsi :

· Médecine clinique et Santé publique: 45 soit 57%

· Sciences fondamentales: 21 soit 26,6%

· Médecine opératoire: 7 soit 8,9%

Les 57% de la première catégorie s’expliquent parfaitement puisque les sciences humaines ne devraient concerner, a priori, que le savoir clinique de la médecine et moins l’apport en sciences fondamentales. Quant à la Santé publique, elle représente le secteur, la spécialité où la médecine rencontre la société, où cette discipline rejoint le fait collectif. L’intérêt de ces acteurs pour le module s’explique presque par définition comme le non-intérêt, d’ailleurs, de la médecine opératoire. Par contre, l’importance de la catégorie “ sciences fondamentales ” est tout à fait surprenante mais trouve son explication dés lors que l’on étudie les sujets enseignés par ce groupe d’acteurs; contenu se résumant à deux sujets essentiels :

· Histoire de la médecine (3 sites), histoire et méthode des sciences biologiques (1 site).

· Génétique et éthique (3 sites).

Pôle de recherche, ces acteurs sont à la fois intéressés par une réflexion épistémologique sur les paradigmes dominants ou ayant dominés la médecine et par une démarche éthique liée au développement de la génétique en particulier et de la biologie en général.

Quant aux autres catégories, nous retrouvons l’éclectisme général des onze programmes sauf, peut être en ce qui concerne les enseignants de Santé publique dont l’activité traduit une volonté d’ouverture:

· Economie (3 sites)

· Démographie (2sites)

· Droit (2 sites)

· Protection sociale (2 sites)

· Epidémiologie (2 sites)

Bien sûr, cette liste n’est pas exhaustive, elle ne traduit que les tendances principales...

En résumé, malgré la dispersion des programmes se dessinent quelques pôles pluridisciplinaires axés sur les médecins de Santé publique et sur un centre “ historique ”, la Faculté de Bobigny. Les premiers détiennent souvent plusieurs diplômes. En exemple, les enseignants de la Faculté du CHU Lariboisière comptent, parmi eux, 3 “ Sciences politiques ”, 2 Doctorat de Sciences économiques, 1 D.E.A de Sociologie. Quant à la Faculté de Bobigny, elle a constitué la première UFR pluridisciplinaire (incluant 3 sociologues) sous l’égide d’un psychanalyste. Particularité intéressante puisque la psychanalyse constitue la première confrontation “ historique ” entre la médecine et une approche holiste de l’homme.

L’objectif de ses enseignants est d’inscrire l’homme dans son environnement familial et social.

En recoupant les noms des intervenants et les écrits sur la profession médicale apparait peu à peu un réseau pluridisciplinaire composé de sociologues de la santé, de médecins de Santé publique et d’une unité de l’INSERM intitulée “ savoirs et pratiques dans le champ médical: histoire, sociologie, psychanalyse ”. Deux autres sites offrent une volonté d’ouverture, l’un sous la responsabilité d’un professeur de Médecine interne, l’autre ne permettant malheureusement aucune analyse. Le livret de PCEM1 délivré à ses étudiants ne mentionnait pas le nom et la qualité des intervenants et tous nos courriers sont restés lettre morte...

1-d. Au delà de l’exemple parisien.

Pour compléter l’étude, le réseau Internet offrait des avantages en termes de facilité et de gain de temps. Bien sûr, pour échapper au localisme de cette enquête, il aurait fallu choisir au hasard quelques facultés de Province afin d’établir une analyse comparative. Le choix économique d’Internet pose un problème méthodologique. Les facultés présentes sur le réseau sont peut être les plus innovantes, s’adaptant, de fait, rapidement aux changements réglementaires.

L’intérêt de la démarche repose plus sur la nécessité de conforter quelque hypothèse. Ainsi, le centre universitaire de Lyon sud a créé un département d’épistémologie et d’humanités médicales suite aux réflexions engendrées par les textes de 1992 et 1994.

Les pages d’Internet nous en offrent un historique ainsi que les commentaires de quelques enseignants. La première remarque extrêmement riche d’intérêt est la suivante: “ il est intéressant de noter que, dans cette UFR, les collègues cliniciens, pourtant informés, n’ont guère manifesté de velléités de participation et que le groupe s’est constitué autour de collègues séniors des disciplines dites biologiques (Biophysique, bactériologie, histologie) ou mixtes (physiologie, biostatistiques, génétique) tous impliqués dans des travaux de recherche fondamentale et/ou clinique ”. Ces commentaires confortent pleinement la constatation établie sur l’étude des enseignants d’autant que l’auteur du texte poursuit: “ quant aux quelques téméraires (inconscients?) des disciplines plus fondamentales (les initiateurs du groupe), nous pouvons nous hasarder à formuler l’hypothèse que leurs pratiques de chercheur et d’enseignant les ont faits progressivement prendre conscience des limites de certaines pseudo-vérités isolées de leurs contextes et de la nécessité actuelle de participer aux tentatives de refonte de l’esprit médical enseigné ”.

Dés le début de l’expérience, le module comporte un contenu axé sur la “ philosophie, épistémologie, histoire des sciences ” (44 heures) complété par l’étude d’ouvrages (22 heures), par des conférences (16 heures) et des travaux dirigés (3 x 2 heures).

Rapidement s’impose la nécessité d’une interdisciplinarité et 3 professeurs de philosophie intègrent le groupe initial. Lesquels livrent leurs réflexions sur Internet: “ si toutes les disciplines et toutes les sciences intéressent la philosophie, la médecine cependant offre à la réflexion un objet particulièrement divers et polymorphe. Les médecins semblent aujourd’hui fort préoccupés d’éthique; le philosophe n’y aura son mot à dire que lorsqu’il aura appris des médecins ce qu’il peut apporter ”. En ce qui concerne les médecins et sur l’intérêt de l’interdisciplinarité, “on peut tout d’abord faire mention d’enjeux d’actualité. L’effervescence médiatique qui les entoure ne doit pas conduire à négliger leur intérêt philosophique, difficile à dégager cependant en l’absence d’échanges et de discussions avec des praticiens et des spécialistes ”.

Il est important d’inclure un maximum de citations, ne serait-ce que par leur richesse de sens: “ il devenait possible, dans ce contexte, de donner un tour concret à des questions bien philosophiques, comme celle, bien ancienne et pourtant peu banale, des rapports entre l’âme et le corps. Bref, si le souci du philosophe est peut être depuis toujours la psyché, son interlocuteur privilégié doit sans aucun doute être le praticien du symptôme et de la lecture du corps: le médecin. L’Antiquité ne nous a pas plus démenti que la psychanalyse ne le fera ”.

Dans cette démarche, il convient de rétablir l’homme dans sa globalité, exigence, de fait, de l’éthique. Laquelle devient, suite à la psychanalyse, le deuxième point de rencontre, au sein de la médecine, entre les modèles holiste et analytique. Le troisième émerge ou émergera vraisemblablement de la Santé publique...

Les textes retenus, pour le programme de 1993-1994 sont les suivants:

· “ La quête inachevée ” de Karl Popper.

· “ Le normal et le pathologique ” de G.Canguilhem.

· “ Galilée ” de Brecht.

Pour ces enseignants, “ l’épistémologie est pour nous un moyen d’éviter de prendre les mots pour des choses, elle peut être pour les étudiants en médecine un remède au positivisme ”.

Par ailleurs, la faculté de médecine de Marseille offre à ses étudiants un module de sciences humaines comportant, pour une amplitude de 60 heures, les thèmes suivants dont certains deviennent, maintenant, fortement récurrents:

· Santé publique

· Introduction à l’éthique et à la déontologie médicale

· Epistémologie médicale

· Anthropologie médicale

· Démographie, Sociologie.

D. Conclusion.

L’absence d’intitulé concernant les modèles holiste et analytique et les techniques d’observation en psychologie, les 80% d’enseignants-médecins plaident en faveur d’une utilisation des sciences humaines venant comme réponse à des difficultés pratiques de l’exercice médical: droit, déontologie, communication, économie voire anthropologie “ culturelle ” pour certains secteurs urbains. D’autant que la “ dimension professionnelle ” de la médecine a tendance à phagocyter ce qui constitue, pour elle, un danger. Face aux contraintes économiques, il devient nécessaire, stratégiquement, d’acquérir un savoir adapté. Enseigner soi même la sociologie ou l’anthropologie permet de “ refermer l’abcès ”... Toutefois, le “ pôle fondamental ” qui suscite actuellement une recherche épistémologique, une interdisciplinarité médecine-philosophie risquerait, à terme, de déboucher sur une remise en cause de plus en plus forte du déterminisme “ absolu ”, des paradigmes en vigueur et de générer une véritable pluridisciplinarité.

Il convient, cependant, de relativiser la portée d’une telle démarche. P. Hassenteufel, dans son analyse socio-historique, relève un pôle intéressant directement cette conclusion de l’enquête. La conquête du monopole d’exercice (donc la lutte contre le “ charlatanisme ”), de l’autocontrôle s’établit sous couvert d’une nécessité de moralisation ayant pour but ultime le bien être du patient: “ Cette dimension éthique, basée sur la moralisation de la pratique professionnelle, est un instrument de légitimation décisif du pouvoir médical... Il s’agit là d’un élément déterminant dans l’affirmation de l’identité professionnelle ”. Remarque majeure éclairant d’un jour nouveau nos constatations. Au premier degré, l’actuel besoin d’éthique dans l’enseignement de la médecine s’expliquait par le progrès de la biologie en général et de la génétique en particulier. Cette dimension est certainement essentielle mais on ne doit occulter l’analyse de P. Hassenteufel qui renforcerait l’hypothèse d’un usage purement instrumental des sciences humaines. Les dangers de la génétique risquaient, à terme, d'augmenter le contrôle de l' Etat ou d'autres acteurs (philosophes) sur l'exercice médical. En étudiant l'éthique, en l'intégrant dés la première année d'enseignement, le corps médical tenterait de phagocyter le champ de la réflexion afin de préserver son autocontrôle. A l'appui de cet hypothèse, les luttes entourant le Comité d’éthique semblent signifiantes: “ si l’élection de F.Mitterrand... n’a pas entraîné la suppression de l’Ordre, ce dernier a cependant été marginalisé comme l’a montré la création, en 1983, du Comité consultatif national d’éthique, au sein duquel aucun représentant de l’Ordre n’a été nommé [10]”. Toutefois, en 1987, cet organisme réaffirmait sa présence par l’entrée de son président au comité et par l’organisation, sous son égide, du troisième congrès international d’éthique en mars 1991...

Arrivé à ce stade de l’analyse, il devenait nécessaire de la confronter aux acteurs du module de Sciences humaines afin d’éviter toute dérive interprétative. Trois entretiens ont été réalisés auprès de responsables parisiens du module dont un téléphonique[11]. Il en résulte que les objectifs des « réformateurs » ne témoignent pas, selon eux, d’une volonté pluridisciplinaire voire d’une remise en cause des paradigmes existants. Leur ambition est conforme aux écrits médicaux cités en début d’analyse et peut se résumer en trois points :

· Ouvrir les études médicales à des « baccalauréats littéraires » afin de cultiver un regard critique, un esprit de synthèse. Il s’agit de relativiser le « tout scientifique »...

· Développer une culture générale jugée totalement insuffisante au sortir des lycées.

· Offrir une première année d’enseignement moins « médicale » afin de faciliter la réorientation en cas d’échec : environ 80% des étudiants ne deviendront jamais médecins...

Telle était, en fait, la volonté initiale lors de la création du module de Culture générale en 1992. Dés lors, cet enseignement a largement été confié aux médecins de Santé publique et ces derniers semblent avoir influé sur l’évolution et le contenu du module. Ils sont, selon certains de leurs collègues, à l’origine du nouvel intitulé de 1994 et de l’ouverture pluridisciplinaire de 1995. A ce stade, d’importants enjeux se sont cristallisés autour de cet enseignement car la Santé publique est la seule discipline permettant à des non-médecins d’être nommés dans les Facultés de Médecine. La dérive « Culture générale- Sciences humaines » devenait alors un cheval de Troie pour des disciplines diverses, ce que nombre de médecins ont refusé totalement. Cette thèse a le mérite d’expliciter les revirements ministériels et d’apprécier les différentes stratégies.

En conclusion, nous pouvons donc retenir deux dimensions dans les enjeux de cette réforme :

· L’une en terme de savoirs. Introduire du « littéraire » dans l’enseignement médical répond certainement à des questions essentielles autres que le seul développement d’un esprit de synthèse où d’un zeste d’humanité chez les futurs médecins. Je pense que la volonté de répondre à des difficultés pratiques de l’exercice médical reste valable et, pour la cerner, il faudrait analyser les études médicales dans leur ensemble.

· L’autre en terme de postes universitaires dans le domaine Santé publique. Cette discipline semble être le vecteur approprié à une future émergence pluridisciplinaire...

Nous percevons, en fait, toute la problématique médicale : face à une réalité de plus en plus complexe et exigeante, comment réformer l’enseignement tout en se préservant des velléités extérieures ? Ou, en d’autres termes, comment concilier des nécessités épistémologiques et des obligations professionnelles ?

Toute profession doit préserver le monopole de son enseignement... Le module de Sciences humaines traduit ainsi parfaitement la spécificité médicale et sa double exigence: celle d’une discipline scientifique et d’une profession aboutie...

[1] Jean Michel Chabot “ Quels étudiants aujourd’hui pour quels médecins demain ” La revue du Praticien. n°16, tome 44. Octobre 1994.

[2] Jean Michel Chabot “Le soleil se lève à l’ouest” La revue du Praticien. n°18, tome 45. 15 novembre 1995.

[3] Jean Michel Chabot “ Quels étudiants aujourd’hui pour quels médecins demain ” La revue du Praticien. n°16, tome 44. Octobre 1994.

[4] J.Saliba in “ Les métiers de la santé ” P.Aïch, D.Fassin, Anthropos, 1994. p.56.

[5] Autre exemple de la relative complexité de l’organisation des PCEM1, les étudiants de Paris sud (CHU Bicêtre) suivent leurs enseignements à Orsay

[6] “ un module de culture générale devant intégrer les techniques d’expression et de communication, la philosophie et l’histoire des sciences... ”

[7] Leçons d’histoire de la pensée médicale. Sciences humaines et sociales en médecine. Editions Odile Jacob, 1996.

[9] B.Pellegrini, revue Sciences humaines ” n°79, janvier 1998, p.17.

[11] Il est particulièrement difficile d’obtenir des rendez-vous compte tenu de l’activité importante de ces responsables.